... 비 스테로이드 성 항 염증성 약물 (NSAIDs) 독특한 특성의 조합의 존재 : 진통제, 항 염증, 해열 및 항 혈소판 의학의 모든 분야에서 자신의 응용 프로그램은 매우 광범위합니다.
NSAIDs는 빈번한 부작용에서 가장 빈번하게 사용되고 선도되는 특별한 장소를 차지합니다.
세계에서 3 천만 명이 넘는 사람들이 NSAID를 매일 복용합니다.이 중 2/3의 경우에는 의사가 처방하고 통제하지 않고 복용합니다.
... 문제의 의학 사회적인 의미는 류마티스 전문의가 종종 NSAID- 위장 병증을 "두 번째 류마티스 질환"이라고 부르는 것입니다.
NSAID-gastropathy (NSAID-gastropathy 1986 godu S. H. 로스 신조어 용어) - 미란 성 및 비 스테로이드 성 항염증제와 연관된 십이지장 궤양 성 병변 및 임상 적 특성 및 내시경 화상을 갖는 것이다.
NSAID-gastropathy의 임상 증상은 다음과 같은 현상이 발표 : 구역질, 때로는 구토 및 상복부 통증, 복부 팽만, 식욕 부진 및 기타 설사 질환의 무거움의 느낌.
NSAID-gastropathy 질환을 앓고있는 환자의 약 50 %는 거의 또는 전혀 증상이 발생할 수 있습니다. 같은 위 점막 및 십이지장 궤양의 yazvennno 미란 성 병변과 같은 생명을 위협하는 조건은, 출혈은 노인 환자에서 특히 중요하다 위장관의 병리학 적 변화의 첫 번째이자 유일한 징후 일 수 있습니다. 또한, 인해 특색 antiprostaglandinovoy 활동에 자주 비 스테로이드 성 소염 진통제는 "마스크"위장관 질환의 증상, 따라서 질병의 진단과 치료를 방해 할 수 있습니다.
NSAID- 위장 병증의 발병 기전을 이해하기 위해서는 먼저 NSAIDs의 작용 메커니즘을 고려해야합니다. 염증 효과를 갖는 프로스타글란딘 직접 체온 통증의 형성에 관여 - 스테로이드 성 소염 진통제의 작용 기전은 아라키돈 산 대사 물질의 합성에 중요한 역할을하는 효소 사이클로 옥 시게나 제 (COX)의 억제에 기초하여 모든 소그룹 약물에서 동일하다. 이 효소를 억제함으로써, NSAIDs는 염증의 출현을 감소시킵니다. COX-1과 COX-2라는 두 개의 COX isoform이 있습니다. COX-1은 위 점액, 혈소판 및 신장 상피의 생리 활성을 제공하는 프로스타글란딘의 합성을 조절합니다. COX-2는 염증 부위에서 프로스타글란딘 생산에 관여합니다.
NSAIDs - 위장 병증의 발병 기전에 대한 가장 합리적인 관점 중 하나는 이러한 특정 치료 합병증이 프로스타글란딘 합성의 비 선택적 억제 때문이라는 것입니다.
NSAID- 위염 병증의 병인은 두 가지 개념에 기초한다 :
• (1) 로컬 손상 스테로이드 성 소염 진통제 효과의 개념 : 약한 유기산 유도체 같이, NSAID의 대부분은 위의 산성 환경을 이온화되지 않은 상피 세포의 세포질에 소수성 막을 관통는 미란에도 얕은 궤양, 위의 주로 상부 (메카니즘 indutsiroaniya의 gastropathy의 출현을 야기 특히 NSAID 치료의 처음 몇 일 동안 관련이 있음);
(2) 시클로 옥 시게나 제 개념 (프로스타글란딘 합성의 비 선택적 억제) : COX-1의 구성 적 이소 형을 억제하면 NSAIDs가 프로스타글란딘 II의 결핍을 유발하여 위벽의 혈류를 악화시킨다. 프로스타글란딘 E2 합성의 감소는 중탄산염과 점액의 분비를 감소시키고 산 생산량을 증가시켜 보호 인자와 침략의 불균형을 증가시키고 궤양 발생을 촉진시킨다 (이 메커니즘은 발달이 지연됨).
상기를 고려할 때 이러한 결과는 지방 전신 반응 아니므로 NSAID의 용량에서조차 감소, 비 스테로이드 성 소염 진통제의 투여 및 위장관 점막 보호 약물의 사용의 직장 또는 비경 구 경로로의 전환은, NSAID-gastroduodenopatii의 위험의 문제를 해결하지 않는 것이 명확해진다.
(2)에 대한 설명> 적어도 2 개의 NSAIDs에 의해 저해되는 cyclooxygenase isoenzymes가있다. 첫 번째 동종 효소 인 COX-1은 위장 점막, 혈소판 기능 및 신장 혈류의 완전성을 조절하는 프로스타글란딘 (PG)의 생산을 조절하고 두 번째 이소 효소 인 COX-2는 염증에서 PG 합성에 관여합니다. 또한 COX-2는 정상 상태에서는 결핍되지만 염증 반응 (사이토 카인 및 다른 것들)을 유발하는 특정 조직 인자의 작용하에 형성된다. 이와 관련하여, NSAIDs의 항 염증 효과는 COX-2의 저해 및 그들의 바람직하지 않은 반응 (COX-1의 억제)에 기인 한 것으로 추정된다. COX-1 / COX-2의 차단 측면에서 NSAIDs의 활성 비율은 잠재적 인 독성을 판단하는 것을 가능하게합니다. 이 값이 작을수록 약물이 COX-2와 관련하여 더 선택적이어서 독성이 적습니다. 2.2, tenoxicam - - 예를 들어, 멜 록시 캄을 위해 그녀가 디클로페낙, 0.33 작곡 15 피 록시 캄 - 33 인도 메타 신 - 107 콕스 (프로스타글란딘 합성)의 억제 또한 증식, 이온 수송, 설프 하이 드릴 불안정화 감속 통해 NSAID-gastropathy 초래 호중구의 활성화를 통한 세포막 성분 및 리소좀, 표면 활성 인지질 및 cAMP의 합성 억제. 이러한 과정은 위 십이지장 구역의 모든 부위에서 발생하지만, 위장의 중심부에서 가장 두드러진 곳으로 프로스타글란딘 수용체의 밀도가 높기 때문에 정중선이 NSAID 위장 병증의 바람직한 국소화입니다.
NSAIDs-gastropathy의 진단 기준 (류마티스 연구소, Moscov, V. A. Nasonov, 직원과 함께, 1991) :
• 배의 정중선에서 현저한 국소화와 함께 NSAIDs를 사용하여 급성, 보통 다수 위 십이지장 침식 및 / 또는 궤양 출현;
• 위염의 국소 염증 및 조직 학적 징후의 결핍;
• 무증상 또는 무증상의 경과 및 합병증의 빈번한 증상;
NSAIDs를 취소 할 때 궤양이 치유되는 경향.
NSAID- 위염 병증의 위험 인자 :
확인 된 위험 요소들 :
• 고령;
• 위 십이지장 궤양 또는 위장 출혈, 과거의 다른 위장병;
• 관련 질환 및 증후군 (동맥 고혈압, 심장, 간, 신부전) 및 치료 (안지오텐신 전환 효소 억제제, 이뇨제);
• 항응고제, 글루코 코르티코이드 또는 기타 NSAIDs의 NSAID 섭취량과 결합합니다 (저용량의 아세틸 살리실산 제외).
• 다량의 NSAID 복용.
• NSAID 치료 기간은 3 개월 미만입니다.
• 반감기가 길고 COX-2 비 선택적 NSAID 사용.
가능한 위험 요소 :
• 류마티스 관절염의 존재;
• 여성 성별;
• 흡연;
• 음주.
• Helicobacter pylori 감염 (논쟁의 여지가 있음).
비 스테로이드 성 소염제로 유발 된 위염의 활동성 및 염증 정도는 NSAIDs가 위 십이지장 구역의 H. pylori 점막의 보급 정도에 영향을주지 않지만 소화성 궤양의 악화를 유발할 수 있다고 믿어진다. 모든 NSAIDs (COX 선택성에 관계없이)는 소화성 궤양의 치유를 느리게 만듭니다.
NSAID gastropathy 발생 위험도 :
• NSAID- 위장 병증 발병 위험이 낮음 - 기존의 위험 인자가 없다 (전통적인 비 선택적 NSAID를 투여 할 수 있음).
• NSAIDs- 위염 병증 발병 위험이 중간 수준 임 - 환자는 적어도 하나의 확인 된 위험 사실을 가지고 있습니다 (하나는 TsOG-2 억제제를 선호해야 함).
• NSAID- 위장 병증 발병 위험이 높음 - 두 가지 위험 요소를 가진 환자가 있음.
위장관 출혈의 위험은 단기 및 장기 NSAID 치료를 모두 목표로 할 때 상당히 높습니다. 동시에 비 처방 NSAID의 주요 위험에 가장 책임이있는 것이 리셉션의 지속 기간이라고 믿을만한 모든 이유가 있습니다.
NSAIDs-gastropathy 치료를위한 알고리즘 :
• NSAID를 폐지 할 가능성을 결정한다.
그러한 가능성이있는 경우, 표준 용량 또는 H2- 히스타민 수용체 차단제의 양성자 펌프 억제제 (PPIs)를 투여해야합니다.
• NSAID를 취소 할 수없는 경우 IPP를 처방하십시오.
• 치료는 4 주에서 8 주까지 지속되며 적응증에 따라 N. pylori 박멸과 병합됩니다.
조기 심 부정맥 침식은 대개 약물 중단을 요구하지 않습니다. NSAID 치료의 어느 단계에서 궤양 성 병변이 발견 된 경우, NSAIDs 또는 COX-2 억제제의 가장 합리적인 제거와 표준 용량 (장기간 - misoprostol)에서 IPP (omeprazole, lansoprazole)의 처방. NSAID 복용을 중단 할 수없는 경우에도 동일한 수단이 사용됩니다. NSAID 유도 소화 장애의 치료에 (더 gastropathy) 할당 IPP 표준 용량으로 허용되지 않는다 (하지만, 종종 이러한 경우에 복통, 설사를 일으키는 제 2 주 같이 미소 프로 스톨, 200 UG의 단일 용량이 반감되지 및 metrorrhagia 발생시 폐경기 여성이 약을 취소하도록 강요 함).
NSAIDs- Gastropathy 예방
조기 NSAIDs- 위염 병증의 예방 : 직장 좌약, 주사 및 장용 정제, 국소 NSAIDs 요법 (연고, 크림, 흉터의 영향을받은 관절 등에 적용)에서 NSAIDs의 사용.
대규모 통제 연구에 따른 NSAIDs- 위염 병증 예방 :
• COX-2 저해제 선택;
• 저독성의 일반적인 독성 NSAIDs (ibuprofen, diclofenac)의 선택.
• 합성 NSAIDs와 합성 prostaglandin analog (misoprostol)의 조합 사용
• 표준 NSAID와 PPI의 병용 투여.
악화 가슴, 상복부 통증, 오심, 비 스테로이드 성 소염 진통제를 복용 환자 또는의 모양은, 환자, 더 치료 비 스테로이드 성 소염 진통제의 가능성의 또 다른 전술을 결정하기 위해 내시경을 보여줍니다. 그것은 또한 임상 NSAID-gastropathy 내시경의 양상과 "결과"사이의 대응, 특히 치료의 초기 단계 (첫 1-2개월)에 따라서 내시경 제어 존재하지 않음을 명심해야 할 것은 심각한 합병증을 방지하기 위해 필수 적절한 방법이다.
NSAID gastropathy : 그것을 피하는 법
비 스테로이드 항염증제를 복용함으로써 발생하는 위장관의 부식성 및 궤양 성 병변은 심각한 의학적 및 사회적 문제를 나타냅니다. 소화관 상부의 점막이 손상된 NSAID- 위장 관계가 있습니다.
매일 전세계의 NSAID는 통계에 따르면 3 천만 명 이상의 많은 사람들이 복용하고 있지만,이 수치는 모든 환자의 2/3가 처방전없이 약국에서 구입하므로 아무데도 고려되지 않으므로 신뢰할만한 것으로 간주 할 수 없습니다.
류마티스 성 관절염 환자는 체계적으로 NSAIDs를 복용하며 약 70 %를 차지합니다. 덜 일반적으로, 이러한 약물은 골관절염, osteochondrosis, 통풍, 건선 관절염 및 기타 만성 통증 증후군을 위해 처방됩니다.
예측 요인
체계적으로 항 염증 활동으로 약물을 복용 할 때 위 십이지장 손상의 유행이 매우 높습니다. 동시에 위장 장애의 위험은 거의 4 배 증가하고 위장관 출혈의 위험은 9 배 증가합니다. 위 내시경 검사에서 NSAID를 복용 한 환자의 50 %에서 부식 및 궤양 성 결손이 발견됩니다.
그러나 NSAID- 위장 병증은 모든 환자에서 발생하지는 않습니다. 일부 사람들은 건강에 특별한 해를 끼치 지 않고 오랫동안이 그룹의 약을 복용 할 수 있습니다. 반면 다른 사람들은 소량의 또는 짧은 기간에 특정 항염증제를 사용하여 소화관에 침식성 및 궤양 성 손상을 일으킬 수 있습니다. 따라서 임상 실습에서 환자의 존재가 위장 장애를 일으킬 위험을 증가시키는 요소가 확인됩니다.
- 노인 (65 세 이상).
- 이전에 옮겨진 소화성 궤양.
- 수반되는 질병 (허혈성 심장 질환, 동맥성 고혈압 등).
- 흡연
- 코르티코 스테로이드, 세포 증식 억제제, 항 혈소판제 동시 섭취.
- 고용량의 NSAIDs 또는이 그룹의 약물 조합으로 장기간 치료합니다.
개발 메커니즘
NSAID- 위장 병증의 직접적인 원인은이 그룹의 약물이 위장관 점막에 미치는 부정적인 영향입니다.
NSAIDs의 손상 효과의 주요 메커니즘은 효소 cyclooxygenase의 봉쇄입니다. 이 효소는 TSOG1과 TSOG2의 두 가지 이성질체를 가지고 있음에 유의해야합니다. NSAIDs의 부작용은 첫 번째와 관련이 있습니다.
- TsOG2 봉쇄는 류마티즘 및 신경학에서 이러한 약물을 사용하기위한 기초가되는 항 염증 및 진통 효과를 유발합니다.
- TSOG1의 분비를 억제하면 점막에서 프로스타글란딘의 합성이 감소하여 위액의 공격성이 증가하고 국지적 보호 요인이 약화됩니다.
장기간 NSAID를 투여하면 지질 과산화가 조직 내 유리 라디칼의 축적으로 활성화되고 산화 질소의 합성이 억제되며 이는 또한 위장 장애의 발병에 중요한 역할을합니다.
임상 발현
대부분의 경우 NSAID 사용으로 인한 위 또는 십이지장의 궤양 및 부식은 무증상이거나 증상이없는 것으로 나타납니다. 이것은 그러한 약물의 진통 및 항 염증 효과 때문입니다. 환자의 일부만 의료 지원을 받고 다음과 같은 불만을 제기합니다.
이 병리의 무증상 형태는 종종 위장 출혈 클리닉에서 시작됩니다. 그들은 커피 찌꺼기와 검은 색 변과 같은 구토를 발달시킵니다. 이것은 저산소증과 중요한 장기에 혈액 공급 장애를 가진 혈역학 질환을 동반합니다. 더욱이이 환자들은 너무 늦어서 의료 도움을 요청할 수 없으며 출혈을 배경으로 NSAIDs를 계속 복용하기 때문에 상황을 더욱 악화시킬 수 있습니다.
NSAID- 위장 병증의 잠복기의 또 다른 똑같이 심각한 합병증은 급성 복막염의 발병과 함께 궤양의 천공이다.
진단
NSAID- 위장 병증 진단에서 소화관 윗부분의 내시경 검사가 특별한 장소로 사용됩니다. 식도, 위, 십이지장의 점막을 검사하고 병리학 적 변화를 확인할 수있는 진단 방법입니다.
- 충혈 및 부종;
- 점 출혈, 부식 또는 궤양의 존재.
이 병리학의 무증상 과정의 가능성을 고려해 볼 때, 장기간 NSAID를 복용하고 6 개월에 한 번 이상 (필요한 경우 더 자주) 위험 요소가있는 모든 환자에게 위 내시경 검사를 실시해야합니다.
위 또는 십이지장 점막의 결함을 탐지하려면 다음과 같은 감별 진단이 필요합니다.
- 소화성 궤양 질환;
- 암의 주요 궤양 성 형태.
이것은 불만의 성격과 심각성, 질병의 병력, 객관적인 검사 데이터를 고려합니다. 진단을 명확히하기 위해 복부 장기, 계산 된 또는 자기 공명 영상을 추가로 초음파 검사를 처방 할 수 있습니다.
치료
NSAID gastropathy therapy의 주요 지침은 다음과 같습니다.
- 궤양 유발 약물을 취소하거나 (가능한 경우) 다른 것으로 교체하십시오.
- 궤양의 치유와 병리학 적 증상의 제거를 촉진하는 약물의 임명.
우선, 비 스테로이드 성 소염 진통제 그룹에서 약물을 처방하고, 의사는 환자의 안전을 고려하여 위 점막에 최소한의 영향을 미치거나 전혀 갖지 않는 약물에 이점을 부여합니다. 이러한 약물은 다음과 같습니다.
- 선택적 COX-2 저해제 (니 메술 리드, 멜 록시 캄);
- 매우 선택적 차단제 인 COX-2 (모든 Coxibs).
이러한 약물은 치료가 취소 될 수없는 경우 NSAID- 위염 병증이있는 환자에게 처방됩니다.
침식성 및 궤양 성 병변을 제거하기 위해 다음 약물들이 사용됩니다 :
- 프로스타글란딘의 합성 유사체 (Misoprostol, Enprostil).
- 현대 antisecretory 대리인 : 양성자 펌프 억제 물 (Omeprazole, Rabeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Esomeprazole) 및 H2 히스타민 수용체 차단제 (Ranitidine, Famotidine).
또한, 위장 보호제 (De-Nol, Sukrat-gel) 및 코팅제 (Almagel, Fosfalyugel)를 처방 할 수 있습니다.
치료 기간은 개별적으로 결정되지만 4 주 이상이어야합니다.
이 문제를 해결하기위한 유망한 방향은이 약물의 궤양 유발 작용을 예방해야하는 산화 질소 공여자가 풍부한 NSAIDs의 합성이다. 그런 약은 이미 존재합니다. 그 효능 및 안전성에 관한 연구가 계속됩니다.
NSAID 위염증을 예방하는 방법
NSAID- 위장 병증 예방 방법의 개발은 의학에서 중요한 방향입니다. 이 상태를 방지하거나 적어도 그 위험을 줄이려면 가능합니다. 약물 관련 위염 병증 예방의 주요 영역은 다음과 같습니다.
- NSAID 군에서 선택적이고 고도로 선택적 인 약물의 사용.
- 최소 유효 복용량 및 가능한 가장 짧은 코스에서 이러한 약물 처방.
- NSAIDs를 사용하여이 그룹의 두 가지 이상의 약물의 조합을 피하는 전술.
- 의료 모니터링 및 일상적인 내시경 검사.
- 식사 후 의약품을 복용.
- NSAID 복용 형태의 개선 : 직장 좌약, 비경 구 투여 용 용액, 패치 (치료 첫 2 주에만 위장 장애 위험 감소).
- 항 당뇨병 약으로 예방 치료.
연락 할 의사
환자가 아스피린, diclofenac, ibuprofen 또는 이와 유사한 약물을 장기간 복용하는 경우에는 일반 의사 또는 위장병 전문의를 정기적으로 방문해야합니다. 필요한 경우, 그러한 환자는 fibrogastroduodenoscopy (FGDS)를받습니다.
NSAID를 사용할 때 복통에주의를 기울이지 않으면 위험이 더 커집니다.
- 위 궤양;
- 그것으로부터의 출혈;
- 복막의 천공은 복강의 발전과 함께 발생한다.
그런 다음 긴급 수술이 필요할 것입니다.
결론
건강 상태로 인해 NSAIDs를 체계적으로 복용해야하는 환자는 가능한 합병증 및 예방법을 알려야합니다. 종종 항염증제로 통제되지 않은 치료를하고 환자가 부작용과 합병증의 징후를 모르는 경우에는 바람직하지 않은 결과를 초래합니다.
비 스테로이드 항염증제에 의한 위장 병증
현재, 위장 병증은 비 스테로이드 성 소염 진통제 (NSAIDs) 치료의 가장 일반적인 심각한 합병증 중 하나로 인식되고있다. "NSAID- 위장 병증"이라는 용어는 고전적인 소화성 궤양에서 NSAIDs의 장기간 사용으로 발생하는 위 점막의 특정 병변을 구별하기 위해 1986 년에 제안되었습니다. 반면에 비 스테로이드 성 소염 진통제 (비 처방약을 포함)의 광범위한 사용과 장기간 또는 지속적 사용의 필요성은 NSAIDs의 위장 병증의 확산을 유발합니다. 최근의 연구에 따르면, NSAID를 정기적으로 복용하는 환자의 20-40 %에서 상부 위장관의 침식성 및 궤양 성 병변이 여러 근원에 기록되어 있습니다. 노년기에서는 십이지장 궤양의 발병률이 비 스테로이드 성 소염 진통제를 복용하는 환자의 30 % 증가합니다. 예를 들어 NSAID를 오랫동안 복용하는 류마티스 관절염 환자의 경우 소화기 질환으로 인한 입원 또는 사망의 위험이 연간 1.3-1.6 %로 추정되며 이로 인해 위장관 합병증을 빈번한 사망 원인 중 하나로 간주 할 수 있습니다.
NSAID 유발 성 위장 병증의 임상 양상은 증상과 내시경 변화의 중증도 사이의 불균형으로 특징 지어집니다. 따라서, 상복부 부위의 통증이나 무거움, 메스꺼움, 때로는 구토, 속쓰림 및 기타 소화 불량 질환을보고하는 많은 환자에서 내시경 검사 중에 점막의 변화가 최소화됩니다. 반대로 위와 십이지장 궤양의 여러 가지 부식과 궤양이있는 경우 NSAID- 위염 병증은 종종 증상이 없기 때문에 출혈이나 천공과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있으며 치명적일 수 있습니다.
위장 점막의 침식성 및 궤양 성 병변 발병의 주요 메커니즘은 프로스타글란딘 (PG) NSAIDs의 합성을 차단하는 것과 관련이있다. PG 합성의 감소는 점액 및 중탄산염의 합성을 감소 시키며, 위 점막은 위 점막의 공격적 요인에 대한 주요 보호 장벽이다. NSAIDs를 복용하면 프로 스타 사이클린과 아산화 질소 수치가 감소되어 점막하 위장관의 혈액 순환에 악영향을 미치고 위와 십이지장의 점막 손상 위험이 증가합니다. 위장의 보호적이고 공격적인 환경의 균형을 변화 시키면 궤양이 형성되고 합병증이 생깁니다 : 출혈, 천공, 침투.
NSAIDs는 점액 - 중탄산염 장벽을 파괴하고 수소 이온의 역 확산을 유발하여 점막의 세포를 직접 침투하여 표면 상피 세포에 직접적으로 "접촉하는"손상 효과를 갖는 산성 위장 환경에서의 능력을 갖는다. 이 점에서 특별한 위험은 소위 말하는 것입니다. 산성 NSAIDs. NSAIDs의 접촉 작용의 발병 기전 중 주요 포인트 중 하나는 상피 세포의 미토콘드리아 효소 시스템을 차단하여 산화 적 인산화 과정을 중단시키고 세포에서 괴사 과정의 계단을 일으키는 것일 수있다. 이는 점막 세포의 산 및 펩신 손상 효과에 대한 저항성 감소와 재생 잠재력 감소로 나타납니다.
NSAIDs의 임명에 위 궤양과 그 합병증을 발전시킬 위험을 증가시키는 몇 가지 요인이 있습니다. 65 세 이상. 소화성 궤양 병력의 병력; 다량의 NSAID의 대량 투여 및 / 또는 동시 투여; 수반되는 GCS 요법; 치료 기간; NSAIDs의 장기간 사용을 요구하는 질병의 존재; 여성 성별; 흡연; 알코올 섭취량; H. pylori의 존재. 위장관의 심각한 합병증의 빈도는 특히 높으며, 여러 위험 요인을 가진 환자에서 약물을 복용 한 지 6 개월 이내에 9 %에 이릅니다.
따라서 NSAID와 글루코 코르티코 스테로이드를 복용중인 환자의 위장관의 미란 성 및 궤양 성 병변의 위험은 10 배 증가합니다. 합병증의 증가 가능성은 GCS의 전신 작용에 의해 설명 될 수있다 : 효소 포스 포 리파아제 A2를 차단함으로써 세포막의 인지질에서 아라키돈 산의 방출을 억제하여 PG의 형성을 감소시킨다.
심각한 위장관 합병증 발병 사례의 압도적 다수가 비 스테로이드 성 소염제 - 위염 병증의 위험 인자를 가진 개인에게서 관찰되므로 적극적인 예방 조치가 제시됩니다. 가장 중요한 점은 약물의 임상 상황과 약물 학적 특성을 고려하여 NSAID를 합리적으로 사용하는 것입니다. NSAID는 위장관 합병증 (ASA, 항응고제, 글루코 코르티코 스테로이드 저용량)의 위험을 증가시킬 수있는 약물과의 병용을 피하면서 치료 효과를 얻기 위해 필요한 최소 용량으로 항상 처방되어야합니다.
항 정신병 약물은 현재 NSAIDs 위염 병증의 예방에서 중심적인 위치를 차지하고 있습니다. 그들은 위장의 정수리 세포와 불규칙 세포에 영향을 주어 염산과 펩신 생성을 억제하는 능력에 의해 결합되어있다. 따라서, 위장관 점막의 궤양 - 침식 손상의 병인에서 "침략"의 주요 요인 인 산 - 소화 요소의 손상 효과를 감소시킵니다. 위산 보호 효과가 위약 효과를 초과하지 않기 때문에 제산제 및 수크랄 화염을 위장 보호제로 사용하는 것은 적절하지 않습니다. 동일한 증상이 십이지장 병리의 진행 위험을 현저하게 감소 시키지만 위궤양 및 궤양의 발생 또는 재발을 방지하기 위해 표준 용량의 H2 차단제를 사용하는 경우에도 동일하게 적용됩니다. 수년간의 경험으로 이들 약물이 상대적으로 저독성이고 안전한 의약품이라는 사실이 밝혀졌지만 "반동 증후군 (rebound syndrome)"과 위산 분비를 완전히 봉쇄하는 것과는 거리가 멀어 NSAID- 위염 병증의 발병을 예방하는 수단으로 널리 사용되지 못하고있다. 그리고 가장 강력한 항 고혈압 효과의 결과로 벽 세포의 양성자 펌프 인 H +, K + -ATPase를 직접 차단하는 비교적 새로운 종류의 약물 만 사용하면 NSAID- 위염 병증의 효과적인 치료 및 예방에 기여합니다. 이 약물들은 비교적 최근에 의사의 무기고에 들어갔다 : 1988 년에 최초의 양성자 펌프 억제제 (PPI) 인 omeprazole이 등장한 후 lansoprazole, pantoprazole 및 rabeprazole이 생성되었다. Esomeprazole (2000)은 입체 선택적 합성 기술의 산물이며 광학 모노 이성질체 인 IPP의 최신 개발품이다. PPI는 벤즈 이미 다졸 유도체이다. 그들은 피리딘 및 벤즈 이미 다졸 고리상의 라디칼 구조에서 서로 상이하다. 이 부류의 다양한 대표자들의 행동 메커니즘은 동일하며, 그 차이점은 주로 약물 동태학과 약물 동태학과 관련이있다.
IPP는 기저부 위장 분비를 억제하는 히스타민 H2 수용체 차단제와 달리 기저 분비와 자극 된 위 분비를 차단합니다. IPP 폐지 후, 위장 분비의 완전한 차단은 7-10 일 동안 유지됩니다. IPP만이 표준 모드에서 대부분의 환자에게 하루 최소 16-18 시간 동안 pH> 3.0 - pH> 5.0의 수준에서 최적의 치료에 필요한 위장 분비를 충분히 지속적이고 장기간 억제 할 수 있습니다.
새로운 세대의 IPP의 대표자 중 하나는 판 토플 라졸 (pantoprazole, Controloc)이다. 콘트 롤로 크 (Kontrolok)는 IPP의 유일한 약으로 다른 약물과의 상호 작용에 대한 알려진 대사 경로에는 포함되어 있지 않습니다. 많은 환자들은 항 정신병 약과 함께 다른 약을 복용합니다. Polypragmayy의 가장 심각한 결과는 불리한 반응의 위험과 복용 된 약물의 상호 작용의 증가입니다. 따라서 두 가지 약을 복용 할 때 상호 작용의 잠재적 인 위험은 6 %이며 5 ~ 50 %는 위험합니다. 이러한 부작용을 방지하기 위해 (병행 약의 수에 관계없이) 약물을 복용하는 것이 바람직하며 다른 의약품과 약하게 상호 작용할 수도 있습니다. 실제로, 동일한 용량에서의 임상 효능 측면에서 PPI의 차이는 작은 것처럼 보인다. 그러므로 약물 상호 작용을 시작하는 그들의 개별 능력은 약물의 임명을 결정할 때 고려해야 만하는 중요한 요소가됩니다. 건강한 지원자와 환자의 연구에서 제산제, phenazone, 카페인, 카르 바 마제 핀,의 cinacalcet, 클라리스로 마이신, 사이클로스포린, 다이아 제팜, 디클로페낙 (diclofenac), B-atsetildigoksinom, 에탄올, 글 리벤 클라 미드, 나트륨, 레보 티록신과 함께 판토 프라 졸의 응용 프로그램에서 유의 한 대사 상호 작용을 입증하지, metoprolol, naproxen, nifedipine, 서방 형, 경구 피임약, fenprocoumon, phenytoin, piroxicam, tacrolimus, theofi llinom 또는 와파린.
판토 프라 졸 (Kontrolok)은 높은 생체 이용률 (77 %)을 가지므로, 첫 번째 용량부터 시작하여 염산 분비를 현저하게 억제합니다. 이 약물은 일정한 선형 예측 가능한 약물 동태 학을 가지고 있습니다. 이것은 질병의 중증도 및 환자의 일반적인 상태에 해당하는 최적의 치료를 가능하게합니다. Kontrolok은 오래 염산 생성을 억제하여 하루 종일 분비를 줄일 수 있습니다. 이 약물은 오메프라졸 (최대 27.5 시간) 및 란소프라졸 (최대 12.9 시간)에 비해 염산 분비를 최대 45.9 시간까지 억제 할 수있는 가장 긴 반감기를 가지고 있습니다. 이것은 위산 펌프의 수송 영역에 잠겨있는 822 번째 위치에있는 시스테인에 대한 특이적인 결합 때문입니다. Kontrolok을 장기간 (최대 5 년) 섭취하면 (주로 40 또는 80mg / day) 위의 CO에서 ECL 세포의 밀도가 약간 또는 완만하게 증가합니다. 유럽 특허에 의해 보호되는 제조 기술을 보유한 Kontrolok 타블렛 이중 셸은 각 수신시 예측 가능한 작동 지속 시간, 높은 수준의 효율 및 최적 안전 프로파일을 제공합니다.
따라서 NSAID와 항 혈소판제를 처방 할 때 의사는 치료의 위험과 이점을 지속적으로 고려해야합니다. NSAIDs, ASA, clopidogrel 및 다른 항 혈소판제는 위장관의 침식성 및 궤양 성 병변의 위험뿐만 아니라 궤양 출혈 및 천공의 가능성을 증가 시킨다는 것을 기억해야합니다. IPP 임명은이 위험을 상당히 감소시킵니다. 환자에 대한 상식과 개별적인 접근은 NSAID 치료 약속의 핵심이다.
Ekaterina Grishchenko, PhD., 의사 - 위장병 학자
비 스테로이드 항염증제 복용과 관련된 위장병 : 병인 발생, 치료 및 예방 (V. A. Isakov 위장병 학 MONIKI 부 MF Vladimirsky)
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비 스테로이드 항염증제 복용과 관련된 위장 관계 : 병인, 치료 및 예방
소화기 내과 모니 키. M. 블라디미르 스키
처방약 중 비 스테로이드 성 항 염증약 (NSAIDs)은 다른 그룹의 약보다 더 자주 처방됩니다. 선진국에서는 7 번째 거주자가 NSAIDs를 복용한다고 믿어진다. NSAIDs의 광범위한 사용은 관절과 결합 조직의 질병의 높은 유행뿐만 아니라 허리 통증, 감기 등의 증상 치료를위한이 약제의 사용 증가를 반영합니다. 1970 년대 이후 NSAIDs의 수는 전 세계적으로 급격히 증가했습니다. 그리고 그것들 중 많은 것들이 OTC가되어 그 자체로 소비량이 급격히 증가했다.
NSAIDs의 원하지 않는 효과의 대부분은 위장관 내에서 발생합니다 (침식과 궤양). 가장 심각한 합병증은 출혈과 천공이며, 주로 이러한 약물의 사용과 관련된 사망률을 결정합니다. 미국에서는 NSAID 치료의 합병증으로 인한 사망률이 천식이나 다발성 골수종보다 유의하게 높으며 연령이 증가함에 따라 사망률이 증가한다 [14]. 러시아에서는 989 명의 급성 위장관 출혈이 분석되었다. 34.9 %가 비 스테로이드 성 소염 진통제를 복용 한 것으로 나타났다. 대부분의 경우 궤양과 침식은 위와 십이지장에 국한되지만 위장관의 어느 부분에서나 발생할 수 있습니다. NSAID를 복용 할 때 위 및 / 또는 십이지장에 대한 손상은 약 5 명 중 1 명에서 발생한다고 믿어지고 있습니다 [15]. 이러한 변화를 실제 예방하는 확립 된 위험 요소가 있습니다 (표 1).
비 스테로이드 성 소염 진통제 복용시 위 및 / 또는 십이지장의 점막 손상 위험 요소
나이가 60 세 이상인 경우 궤양이나 출혈이 있었던 경우 글루코 코르티코이드 또는 항응고제 치료 NSAIDs를 많이 복용하거나 여러 가지 약물을 동시에 사용하는 경우 병용 요법 (CHD 등)
NSAIDs 감염 기간 N. pylori 과거에 NSAIDs가있는 소화 불량 제한된 이동성을 가진 심각한 류마티스 관절염 흡연
위장관 점막의 병변의 국소화에 관계없이 NSAIDs의 손상 작용 메커니즘은 동일합니다. 그것들은 (1) 시클로 옥 시게나 제 (COX)의 저해에 의존하고 (2) NSAID의 이러한 작용과 무관하게 두 가지 범주로 나뉠 수있다. 두 번째 범주는 약물이 점막에 직접적으로 미치는 영향을 포함합니다. COX (대부분의 비 스테로이드 성 소염 진통제는 선택적이 아니므로 COX-1과 COX-2를 억제 함)는 COX-2 활성의 억제로 인해 염증을 감소시킬뿐만 아니라 불행하게도 COX-1의 억제와 관련된 효과에 이르게합니다. 후자는 보호 점액 및 중탄산염의 분비와 전혈의 흐름을 조절하는 위 점막에서 프로스타글란딘의 합성을 제공합니다. 사실, COX-1의 주요 기능은 공격적인 위 내용물에 의한 손상으로부터 점막을 보호하는 것입니다. 선택적 COX-2 저해제 (셀레 콕 시브 등)의 치료에서 위장관의 점막 손상의 빈도는 비 선택적 NSAID를 사용했을 때와 비교하여 몇 배 감소했습니다
NSAID 위장 병증
NSAID- 위장 병증은 비 스테로이드 성 소염 진통제 복용으로 인한 위 점막의 병리학 적 변화입니다. 이 질병은 상복부, 메스꺼움, 속쓰림, 헛파름에 "굶주린"또는 야행성 통증으로 나타납니다. 절반의 경우에는 질병의 증상이 없거나 경미합니다. 위장 장애의 진단은 NSAIDs, 내시경 검사 데이터 및 gastrography의 시작과 병리학 적 증상의 관계를 확인하는 것을 기반으로합니다. 치료하는 동안 가능한 경우 NSAID를 취소하고 H2 차단제, 양성자 펌프 억제제, 프로스타글란딘 E1 유사체를 처방하십시오. 합병증이 발생하면 수술을 실시하여 출혈을 멈추고 위의 결함이나 절제를 봉합합니다.
NSAID 위장 병증
NSAID- 위장 병증 (비 스테로이드 성 위장 병증)은 위장관의 병변으로 NSAID가있는 곳에서 발생합니다. 비 스테로이드 성 항염증제는 류마티스 성, 심장학 및 외과 수술에서 염증을 완화하고 통증을 완화시키는 데 사용되는 약물 중 가장 많이 사용되는 약물입니다. 지난 10 년 동안 비 스테로이드 성 약물의 소비가 3 배 증가했습니다. "NSAID- 위장 병증"이라는 용어는 1986 년 미국 과학자 S. Roth에 의해 소화성 궤양 질환의 결함 이외의 NSAID 치료 중 위 점막 손상을 나타 내기 위해 처음 제안되었다. NSAID를 오랫동안 복용하는 환자의 30 %에서 비 스테로이드 성 위염이 발생합니다. 압도적 다수는 노인과 노인입니다.
NSAID- 위염 병증의 원인
이 병은 4 주 이상 비 스테로이드 성 약물을 지속적으로 투여하면 발생합니다. 추가 요인의 숫자가 있으며, 그 존재가 위장의 위험을 증가시킵니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
- 노년기 65 세 이상의 환자에서 위장관의 연령 관련 변화 (분비 세포 수 감소, 염산 및 위 효소 생성 감소, 운동 기능 감소, 위 안면 변화의 위축 변화)로 NSAID를 복용하는 동안 위염 병증이 발생할 가능성이 높아집니다.
- 역사상 소화성 궤양. 비 스테로이드 성 약물의 수용은 손상된 점막에 부정적인 영향을 미치므로 반복적 인 침식 변화를 일으 킵니다. Halicobacter pylori의 존재는 질병의 진행을 악화시켜 궤양 형성을 일으 킵니다.
- 높은 약물 부하 (고용량, 장기간의 치료 및 / 또는 여러 NSAID의 공동 투여). 권장되는 1 일 복용량을 초과하면 위장 장애 위험이 4 배 증가합니다. 약물의 다양한 NSAIDs 부작용을 종합적으로 섭취하는 것이 요약됩니다. 위장 장애의 최대 위험은 약물 사용 첫 달에 관찰됩니다. 그러면 확률은 조금 줄어 듭니다. 이 현상은 NSAIDs의 작용에 위장관 점막의 적응에 의해 설명 될 수있다.
- NSAIDs와 다른 약물의 병용. NSAID와 글루코 코르티코 스테로이드를 병용하면 위장관 병변이 여러 번 발생할 위험이 높아집니다. 항 응고 요법으로 NSAID를 복용하면 침식성 출혈의 가능성이 높아집니다.
- 여성 섹스 통계에 따르면, 여성들은 종종 비 스테로이드 성 약물 (생리통, 피로와 스트레스의 배경에 대한 두통)을 정당화 할만큼 자주 사용하지는 않습니다.
- 나쁜 습관. 흡연과 알코올은 위 십이지장 점막에 해로운 영향을 주어 자극과 염증을 유발합니다. NSAIDs와 함께 부작용은 부식 - 궤양 성 변화의 위험을 증가시킵니다.
현대 위장병 학에서 질병의 발생 확률은 비 스테로이드 성 소염 진통제를 복용하는 환자의 위험 인자의 수를 기반으로 추정됩니다. 그라데이션은 NSAIDs - 위장 병증 및 관련 합병증의 형성 가능성을 결정합니다. 위험 수준은 3 단계입니다.
- 높음. 그것은 과거에 2 개 이상의 위험 인자 및 / 또는 복잡한 위궤양의 존재를 시사합니다. 환자는 NSAIDs 처방을 피하는 것이 좋습니다. 필요하다면, 비 스테로이드 성 약물은 예방 요법의 "커버"하에 최소 투여 량으로 조심스럽게 처방되어야한다.
- 보통. 복잡하지 않은 궤양을 동반 한 1-2 가지 위험 요소에 동시에 노출됩니다. NSAIDs를 처방 할 때, 환자는 보호 치료를 받아야합니다.
- 낮음 위험 요소가 없다는 것을 의미합니다. 이 경우 환자는 예방 약물을 예약 할 필요가 없습니다.
병인
시클로 옥 시게나 이론에 근거한 NSAID- 위염 병증의 발달의 본질에 관한 현대적 아이디어. 비 스테로이드 성 약물의 작용 메커니즘은 프로스타글란딘 (PG) - 염증 매개체의 합성에 중요한 역할을하는 효소 인 cyclooxygenase (COX)를 억제하는 것입니다. COX 생산의 억제는 염증의 감소로 이어진다. 효소에는 2 가지 유형이 있습니다 : COX-1과 COX-2. 첫 번째는 위장관 점막의 무결성, 혈소판 기능 및 신장 혈류 속도를 조절하는 PG의 합성에 영향을줍니다. 두 번째는 염증의 초점에서 직접 PG의 합성에 참여합니다.
NSAIDs의 독성 효과는 온실 가스의 비 선택적 억제와 관련이있다. COX-2 생산의 감소가 염증의 감소를 유발한다면, COX-1의 억제는 점막의 미세 순환 및 영양의 악화 및 주로 위 앞 정강에서의 보호 기능의 감소로 이어진다. 영재주의의 혼란은 표현과 침식의 형성을 가져온다. NSAIDs의 전신 효과는 약물 복용 방법 (구강, 비경 구, 직장)에 의존하지 않습니다. 약물 투여 첫날에 위 점막에 대한 국소 독성 효과가 발생합니다. 구강 내 NSAIDs 사용은 위장의 산성 환경에서 변형되어 상피 세포로 유입되어 파괴됩니다. 세포 손상 부위에서 미세 침착이 형성되었다.
NSAIDs- 위염 병증의 증상
이 질병의 임상 양상은 다릅니다. 40 ~ 50 %의 경우 병리학 적 증상이 없으며 합병증 발생 단계에서 질병을 진단 할 수 있습니다. 다른 경우, 구역질, 상복부 부위의 무거움과 통증, 굶주림, 식욕 감퇴. 통증은 종종 밤에 공복에서 발생합니다. 내시경 연구의 결과와이 질환의 임상 양상 간의 불일치에 유의하십시오. 많은 환자에서 통증 및 소화 불량 증상이없는 경우 위 점막의 다발성 궤양이 나타나고, 반대로 심한 증상이있는 환자에서는 점막의 내시경 변화가 없습니다.
합병증
가장 흔한 합병증은 궤양으로 인한 출혈입니다. 응급 지혈 대책이없는 경우,이 상태는 출혈성 쇼크 및 사망의 발병으로 이어질 수 있습니다. 궤양 천공은 복강 내로의 위 내용물 침투를 촉진하여 복막염을 유발합니다. 독소가 혈류에 들어가면 심한 중독이 형성됩니다. 식욕 부진의 징후가있는 장시간 복막염은 병원성 미생물이 혈액에 침투하여 패혈증이 발생할 수 있습니다.
진단
증상의 다양성, 질환의 임상 및 내시경 상 불일치로 인해 NSAID- 위염 병증의 진단은 상당한 어려움을 야기합니다. 진단을 할 때 다음과 같은 연구를 수행하는 것이 좋습니다.
- 위장병 학자의 검사. 질문을 한 후 전문의는 질병의 증상 발병과 NSAIDs의 시작 사이에 명확한 연관성을 보여줍니다.
- 식도 이식 술 직장 내시경 검사. EGD는 부식성 과정의 국소화와 중증도, 궤양의 수 및 위장 점막의 상태를 결정할 수 있습니다. NSAID 유발 성 침식은 주로 구강 내 지방화, 작은 크기, 염증성 변화의 결핍 및 위염의 조직 학적 징후가 특징입니다. 연구 과정에서 형태 연구를 위해 궤양과 침식의 생검이 실시됩니다. 작은 출혈 내시경 의사의 개발로 수술 지혈을 수행합니다.
- 대조적으로 위장의 X 선. EGD를 수행하는 것이 불가능할 때 사용됩니다. 가장 좋은 결과를 얻으려면 점막 결함이 점막 위 벽의 대조 패치 형태로 시각화되는 이중 대조가 수행됩니다.
- 실험실 검사. 그들은 위장 장애의 진단에 작은 역할을합니다. 헬리코박터 감염이 의심되는 경우 박테리아 (ELISA, PCR, 생검 연구 등) 검출 검사가 처방됩니다. 출혈을 제외하려면 대변 잠혈 분석을 수행하십시오. pH 측정법은 위액의 산도를 측정하고 공격적인 위험 요소를 탐지 할 수 있습니다.
병리학의 차별 진단은 위궤양으로 수행됩니다. 비 스테로이드 위염은 종종 상부 위장관에 영향을 미치며, 고전적인 GAB와 달리 노인에서 발생합니다. 이 질병은 위장의 악성 종양 인 졸 린저 - 엘리슨 증후군과 구별됩니다. 간, 췌장, 담낭의 병리학 적 병리학을 배제하기 위해 복부 초음파가 수행됩니다.
NSAIDs- 위염 병증의 치료
질병의 치료는 부식성 - 궤양 성 결함의 상피화, NSAID 요법의 교정, 질병의 합병증 예방을 목표로한다. 우선, 비 스테로이드 성 소염제 처방 문제를 해결할 필요가 있습니다. 이 가능성이 존재한다면, 환자는 2 세대 및 3 세대 H2 수용체 차단제를 사용하는 것으로 나타납니다. NSAIDs를 취소 할 수없는 경우, 환자에게 양성자 펌프 억제제 (PPI)가 처방됩니다. 치료는 1-2 개월 동안 지속적으로 시행됩니다. 예방 및 치료를 위해 E1 프로스타글란딘 유사체를 사용하여 세포 보호 효과가 있으며 위 점액 형성을 증가시켜 야행성 및 자극성 (음식, 히스타민) 분비를 억제합니다. 헬리코박터 파일로리 (Helicobacter pylori)를 확인하는 데 항균 약물을 사용하여 근절 치료가 이루어집니다.
합병증 (출혈, 천공)이있는 경우 외과 적 개입이 수행됩니다. 출혈을 중지하기 위해 내시경 지혈 대책은 응고제의 비경 구 투여를 동시에 수행합니다. 대량 출혈로 큰 궤양 성 결손, 궤양 천공, 결손의 절제 및 봉합, 위 절제술, 위장 절제술을 시행합니다.
예후 및 예방
비 스테로이드 성 소염 진통제의 적절한 사용, 위험 요인의 적시성 식별 및 위장 장애의 의학적 치료의 실행으로 질병의 예후는 유리합니다. 비 스테로이드 성 약물의 통제되지 않는 섭취, 합병증의 발병과 함께 질병의 긴 과정은 심각한 생명을 위협하는 효과 (복막염, 패혈증)를 일으킬 수 있습니다. 비 스테로이드 위염 병증의 예방은 NSAIDs를 처방전에서만 복용하면서 위험 인자의 수를 확인하고 줄이는 것을 포함합니다. 비 스테로이드 성 소염 진통제를 사용할 때는 주로 COX-2를 차단하는 선택적 약제를 선호해야합니다. 침식성 변화 점막을 가진 환자는 6 개월마다 위장관의 내시경 검사를 받아야합니다.
의학 2.0
제목
비 스테로이드 항염증제에 의한 위장 병증 : 병인 발생, 예방 및 치료
위장 장애는 비 스테로이드 성 소염 진통제 (NSAIDs) 치료의 가장 일반적인 심각한 합병증 중 하나로 알려져 있습니다. 거의 100 %의 경우 NSAIDs는 치료 시작 후 일주일 후 급성 위염의 발생으로 이어진다.
"NSAID- 위장 병증"이라는 용어는 고전적인 소화성 궤양에서 NSAIDs의 장기간 사용으로 발생하는 위 점막의 특정 병변을 구별하기 위해 1986 년에 제안되었습니다. NSAID gastropathy는 소화 불량과 통증 증상뿐 아니라 천공, 궤양, 출혈과 같은 잠재적으로 치명적인 현상을 숨길 수 있습니다. 전통적인 소화성 궤양과 달리 NSAID 위장 병증은 십이지장이 아닌 위장관 (GIT)의 상부에 영향을 미치며 일반적으로 젊은 환자보다는 노인에서 발생합니다. 위 내시경 검사는 분지 궤양뿐만 아니라 홍반, 확산 부식 및 미세 소변을 보여줍니다.
"표준"NSAID를 복용하는 동안 위와 십이지장의 궤양 성 병변 (천공, 출혈)의 심각한 합병증의 절대 빈도는 낮지 만 (NSAID를 광범위하게 사용함에 따라 심각한 의학적 사회적 문제가 있음) 임상 실습에서. 내시경 적으로 발견 된 궤양과 중증의 합병증 사이에는 명확한 연관성이 없다는 점을 강조해야합니다. 또한 임상 증상이없는 환자의 경우 위 내시경 검사 중 궤양 성 병변이 동일한 빈도로 발견되거나 이러한 효과가있는 환자보다 더 자주 발견됩니다. 따라서 NSAIDs를 선택할 때 의사는 환자의 불만뿐만 아니라 심각한 합병증의 위험 요소에 더 많은주의를 기울여야합니다.
최근의 연구에 따르면, NSAID를 정기적으로 복용하는 환자의 20-40 %에서 상부 위장관의 침식성 및 궤양 성 병변이 여러 근원에 기록되어 있습니다. 12 ~ 30 %의 경우에 NSAID를 1 회 또는 장기간 사용하면 위궤양이 발생하고 십이지장 궤양의 경우 2 ~ 19 %가 발생합니다. 노년기에서는 십이지장 궤양의 발병률이 비 스테로이드 성 소염 진통제를 복용하는 환자의 30 % 증가합니다.
아스피린 (관상 동맥 심장 질환 - CHD)의 작은 예방 적 복용량을 복용하더라도 궤양 출혈의 숫자가 현저히 증가합니다. 따라서 영국에서 IHD 환자의 출혈 횟수는 아스피린의 예방 적 복용량을 1 년에 약 3,500 건으로 계산합니다.
일반적으로 미국 연구원에 따르면 NSAID 유발 성 위장병 출혈, 궤양 천공 및 그 병합의 합병증은 연간 약 70,000 건이며 유사한 합병증을 앓는 약 10 번째 사람이 사망합니다.
한편으로 NSAIDs (비처방 약제 포함)의 광범위한 사용과 이들의 장기간 또는 지속적 사용의 필요성이 NSAIDs 위염증의 확산을 결정합니다. 예를 들어 NSAID를 오랫동안 복용하는 류마티스 관절염 환자의 경우 소화기 질환으로 인한 입원 또는 사망의 위험이 연간 1.3-1.6 %로 추정되며 이로 인해 위장관 합병증을 빈번한 사망 원인 중 하나로 간주 할 수 있습니다.
오랫동안 NSAID를 복용 한 환자의 약 40 %에서 위 내시경 검사 중 위와 십이지장의 부식 및 궤양 성 병변 (소화 불량 또는 무증상 동반)이 검출됩니다. A.E. Karateyev, V.A.Nasonova (2000)에 따르면, 러시아 과학원 류마티스 학회의 클리닉에서 관찰 된 위장 내시경에서 NSAID를 복용 한 환자의 부식 - 궤양 변화 빈도는 33.8 %였다. 물론 위 십이지장 점막의 병변과 관련된 심각한 합병증은 흔하지 않습니다. NSAIDs를 2.7 배 수용하면 위장병 합병증의 위험이 높아져 병원에 입원하게됩니다. M.Langman et al. (1994) NSAIDs와 아스피린은 궤양 출혈의 위험을 각각 3.5 배, 3.1 배 증가시킨다.
NSAIDs를 처방하고 치료의 합병증 및 조기 발견을 예방하기 위해 NSAID 사용을 모니터링하는 알고리즘.
NSAID 유발 성 위장 병증의 임상 양상은 증상과 내시경 변화의 중증도 사이의 불균형으로 특징 지어집니다. 따라서, 상복부 부위의 통증이나 무거움, 메스꺼움, 때로는 구토, 속쓰림 및 기타 소화 불량 질환을보고하는 많은 환자에서 내시경 검사 중에 점막의 변화가 최소화됩니다. 대조적으로 위암 및 십이지장 궤양의 여러 가지 부식 및 궤양이있는 경우 NSAID- 위장 병증은 종종 무증상이어서 출혈 및 천공과 같은 심각한 합병증의 위험이 있으며 종종 사망으로 이어질 수 있습니다. NSAID를 복용하는 모든 환자는 위 십이지장 합병증을 일으킬 수 있습니다.
위장관의 불만이 있으면 점막의 부식성 궤양 성 변화의 발달에 대해 항상 말할 수있는 것은 아닙니다. 장기간 (6 주 이상) NSAID 치료를받는 환자의 약 30-40 %는 내시경 검사에서 얻은 데이터와 상관없는 소화 불량 증상을 보입니다. 위장관 점막의 침식성 궤양 변화 환자의 40 %까지 불만이 없습니다 반대로 소화 불량 환자의 50 %는 정상적인 점막을 가지고 있습니다.
위와 십이지장 궤양의 발달의 주요 메커니즘은 프로스타글란딘 (PG) NSAIDs의 합성을 차단하는 것과 관련이 있습니다. PG 합성의 감소는 점액 및 중탄산염의 합성을 감소 시키며, 위 점막은 위 점막의 공격적 요인에 대한 주요 보호 장벽이다. 우리의 데이터에 따르면, NSAIDs의 사용은 점막하 위장관의 혈액 순환에 악영향을 미치고 위 점막과 십이지장 궤양에 추가적인 위험을 초래하는 프로 스타 시클린과 산화 질소의 수준을 감소시킵니다. 위장의 보호적이고 공격적인 환경의 균형을 변화 시키면 궤양이 형성되고 합병증이 생깁니다 : 출혈, 천공, 침투.
위험 인자는 NSAID와 글루코 코르티코 스테로이드 (GCS)를 함께 사용하는 것입니다. 그러한 환자에서 위장관의 침식성 및 궤양 성 병변의 위험은 10 배 증가합니다. 합병증의 위험성 증가는 코르티코 스테로이드의 전신 작용에 의해 설명 될 수 있습니다. 효소 인 phospholipase A2를 차단함으로써 세포막의 인지질에서 아라키돈 산의 방출을 억제하여 PG 생성을 감소시킵니다.
본질과 함께 여러 가지 위험 요인이 있습니다. 예를 들어, 세로토닌 재 흡수 억제제 및 아마도 칼슘 채널 억제제와 함께 NSAID를 복용하는 환자의 위 출혈 빈도가 증가했습니다.
소화기 내 부작용의 위험은 NSAID의 종류에 따라 다릅니다. COX-1과 COX-2를 동일하게 억제하고 COX-1보다 COX-2를 선택적으로 억제하는 약물, 특히 특정 COX-2 억제제는 다른 NSAID보다 심각한 합병증을 포함하여 위장 장애를 일으킬 가능성이 적습니다. 그러나 선택적 COX-2 저해제를 복용하는 것이 NSAID- 위염 병증의 위험을 감소시키고 배제하지는 않는다는 것을 기억해야합니다. 동시에, 선택적 COX-2 저해제는 NSAID 장 질환의 위험을 감소시키지 않으며 심혈관 계통에 악영향을 미친다.
신장 및 순환계의 기능에 대한 "표준"NSAIDs의 부정적인 영향은 또한 노인 및 노인, 특히 심혈관 질환 및 신장 질환을 앓고있는 노인의 특징입니다. 일반적으로 이러한 합병증은 환자의 약 1-5 %에서 발생하며 종종 입원 치료가 필요합니다. NSAID를 복용하는 사람들의 울혈 성 심부전 (CHF) 악화 위험은이 약을 복용하지 않은 사람들의 10 배입니다. NSAID를 복용하면 CHF의 악화와 관련된 입원 위험이 두 배가됩니다. 일반적으로 최근 NSAID 섭취의 맥락에서 숨겨진 CHF를 가진 노인 환자의 순환 부전 보상의 위험은 심각한 위장 합병증의 위험과 거의 같습니다.
비 스테로이드 성 소염 진통제를 복용하는 동안 발생하는 위장관 점막의 궤양 성 병변의 발생 기전을 완전히 이해하지 못한다. 이 그룹의 준비는 점막 - 중탄산염 장벽을 파괴하고 수소 이온의 역 확산을 유발하여 점막의 세포를 직접 침투하여 상피 세포에 직접적으로 "접촉하는"손상 효과를 발휘하는 산성 위장 환경에서의 능력을 갖는다. 이와 관련하여, 소위 산성 NSAIDs는 특히 위험합니다.
NSAIDs의 접촉 작용의 발병 기전 중 주요 포인트 중 하나는 상피 세포의 미토콘드리아 효소 시스템을 차단하여 산화 적 인산화 과정을 중단시키고 세포에서 괴사 과정의 계단을 일으키는 것일 수있다. 이것은 점막 세포의 산 및 펩신 손상 작용에 대한 내성의 감소 및 재생 잠재력의 감소에 의해 나타납니다.
NSAIDs의 개별 약력학 적 특성 또한 중요합니다. 이 그룹의 다른 약물은 COX isoenzymes의 활성 비율에 다른 영향을 미칩니다. piroxicam과 indomethacin과 같은 COX-1을 차단하는 약물 사용의 배경에 비해 위장 장애는 COX-2를 선택적으로 차단하고 COG-1을보다 적게 차단하는 약물 (예 : voltaren 및 ibuprofen)을 사용하는 경우보다 훨씬 더 자주 발생합니다.
NSAIDs의 임명에 위 궤양과 그 합병증을 발전시킬 위험을 증가시키는 몇 가지 요인이 있습니다. 65 세 이상. 소화성 궤양 병력의 병력; 다량의 NSAID의 대량 투여 및 / 또는 동시 투여; 수반되는 GCS 요법; 치료 기간; NSAIDs의 장기간 사용을 요구하는 질병의 존재; 여성 성별; 흡연; 알코올 섭취량; H. pylori의 존재.
여성은 NSAID에 더 민감하다는 사실이 밝혀 지므로 여성의 성행위가 위험 요소 중 하나입니다. 여성의 합병증 위험이 높을수록 NSAIDs (두통, 월 경전 증후군 등)의 사용은 증가하지만, 항상 정당화되는 것은 아닙니다.
모든 위험 인자의 존재는 심각한 NSAID- 위염 병증의 발병률을 유의하게 증가시킨다. 이 그룹에서 약물의 "독성"을 증가시키는 다른 위험 인자로는 고용량을 복용하거나 NSAID를 코르티코 스테로이드, 아세틸 살리실산 또는 와파린과 함께 복용하는 NSAID를 복용하는 것이 포함됩니다.
비 스테로이드 성 소염 진통제의 복용량과 지속 기간은 위 십이지장 궤양 및 그 합병증의 발병 위험 인자 중 하나입니다. 장기간 치료하면 궤양 위험이 높지만 약물 복용 첫 달 동안 최대 궤양 위험이 있습니다. 위장관 점막이 NSAIDs의 손상 작용을 견딜 수있는 능력을 획득하는 적응 메커니즘에 의해 위험 감소가 더 설명된다.
위장관의 심각한 합병증의 빈도는 특히 높으며, 여러 위험 요인을 가진 환자에서 약물을 복용 한 지 6 개월 이내에 9 %에 이릅니다.
NSAID 유발 성 위장관 병변의 위험 인자로서의 H. pylori 감염의 역할은 모호하며 추가 설명이 필요합니다. 헬리코박터 파일로리는 NSAID 유발 성 위염 환자의 대다수에서 발견되지만, 위 점막에 대한 NSAIDs의 부작용은 상승 작용으로 간주 할 수 없다. "약"궤양을 가진 환자의 고전적인 근절 요법에 대한 필요성에 대한 질문은 여전히 열려 있습니다.
F. Chan et al.의 고전적 연구. antihelicobacter 요법이 NSAID 유발 성 위장염의 위험을 감소시킬 수 있음을 보여 주었다. 저자에 의해 제시된 자료는 비판적이었다 (특히, 사용 된 계획에서 비스 마스 제제를 포함하는 적법성의 문제는 항 궤양 성 박리제 효과 이외에 상당한 위장 보호 효과를 나타냄). 그러나 더 가혹한 조건에서 새로운 연구를 수행하기위한 출발점이었다.
헬리코박터 파일로리 제균의 NSAID 유발 궤양과 위장관 침식의 재발을 예방하는 방법으로서의 효과를 평가하는 유럽 연구 헬파 NSAI입니다. 항 궤양 성 항염증제 치료 후 궤양 및 부식의 재발 빈도는 NSAID 투여를 계속할 경우 기본 항 궤양 치료 (오메프라졸) 만받은 환자보다 낮지 않은 것으로 나타났습니다.
NSAID- 위장 병증의 치료와 예방을 위해 거의 모든 주요 현대 항 궤양 약 (제산제, 비스무트 염, 수크랄 화염, 프로스타글란딘 합성 유사체, 항 정신병 약제를 포위 함)이 다른 효과를 발휘하여 사용되었습니다. 근본적인 중요성은 이러한 준비를하면서 발달 된 부식 및 궤양의 치유와 관련하여 NSAIDs를 완전히 폐지하는 효과에 관한 문제입니다. 현재 NSAIDs를 완전히 폐지해도 NSAIDs로 인한 궤양이 대부분의 환자에서 치유되지는 않는다는 증거가 있습니다 (약 60 %). 이 상황에서 침식과 궤양의 치유 빈도는 위궤양 치료를받는 약제 궤양 환자의 궤양 치유 빈도를 초과하지 않습니다 (약 40 %).
그러나 약물의 완전한 제거가 NSAID- 위염 병증의 완전한 "치료"로 이어진다는 반대 의견이 있습니다. 환자가 위장 점막에 궤양 - 침식성 손상을 입었을 때 취해지는 NSAIDs의 형태를 바꾸는 것이 적절 한가에 대한 의문은 아직 해결되지 않고있다 (좌약의 형태로, 근육 내 또는 장으로 전환, 이러한 약물의 도입). NSAID- 위장 병증의 병인성에 근거하여, 약을 복용하는 방법 (경구, 근육 내 또는 직장)과 궤양 - 부식성 병변의 발병 빈도 사이에는 유의 한 상관 관계가없는 것으로 보인다. 충분한 양의 액체와 함께 식사 후 NSAIDs를 복용하면 특히 캡슐 형태를 사용할 때 이러한 약물의 접촉 자극 가능성이 크게 줄어 듭니다.
NSAID의 주요 궤양 유발 효과는 전신 작용에 의해 결정됩니다. 전신 작용은 혈액 흡수 후 나타납니다. 동시에 약물이 환자의 신체에 어떻게 들어 갔는지에는 큰 차이가 없습니다. NSAIDs의 비경 구 또는 장내 사용과 함께 위장 점막의 궤양 성 병변이 발생할 수 있다는보고가 있습니다.
그러나 많은 지침에서 지금까지이 병리를 확인함에있어 NSAIDs의 사용이 가장 중요한 치료 방법 중 하나로 변경되는 것이 권장됩니다. 이 접근 방식은 단점이없는 것은 아닙니다. 따라서, NSAIDs의 근육 내 투여 기간은 오래 지속될 수 없으며, 항 궤양 치료 과정 후에 환자는 이들 약물의 경구 투여, 즉 위장 장애의 발병 조건이 다시 생성됩니다. 직장 형태의 장기간 사용 (환자가 여러 가지 불편을 겪게 됨)으로 인해 대장의 병변이 발생할 수 있습니다.
오랫동안 NSAIDs에 사용되었고 위장병 치료에 광범위하게 사용 된 비 흡수성 제산제 (almagel, fosfalugel, gastal, maalox, topaal, Maysigel 등)도 치료제로 64 % 효과가있는 것으로 나타났습니다. 그러나 불편한식이 요법 (하루에 4 번)은 부작용 중 하나 인 변비 (특히 변비로 고통받는 중년 및 노인 여성에게 특히 중요하며 류마티스 질환 환자의 중요한 우발적 인 부분을 차지함), NSAID 및 기타 약물의 흡수 장애, 예방 적 투여 불가능 인산염의 결합으로 인한 장기간 지속되는 골다공증의 발달 및 알루미늄 염과의 중독의 출현으로 인하여 단독 요법을위한 약물로 사용되지는 않습니다 znym.
Sukralfat는 NSAID- 위염 병증의 치료 및 단기 예방에 권장됩니다. 그것은 필름 형성, 항 - 소화성 및 세포 보호 성질에 대해보고 된 바 있습니다. 그러나 연구 결과는 위약 효과와 비교하여 낮은 효능을 보였다. NSAID를 투여받는 환자에서 수크랄 파이트 (sucralfate)의 예방 적 투여를 배경으로하는 위궤양의 발생률은 예방하지 않은 동일한 그룹 (10-15 %) 환자의 위궤양의 발생률과 거의 같습니다. 또한이 약물 치료법은 하루 3-4 회 복용해야하며 다른 알루미늄 제제와 마찬가지로 장기간 사용하기에는 적합하지 않습니다.
소화관 궤양의 치료에 subcitrate 및 bismuth subgallate (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol)의 준비가 성공적으로 사용됩니다. 바인더 및 필름 형성 제의 특성 외에도 H. pylori에 대한 살균 효과가있다. 그러나 단일 병 요법으로 NSAID- 위염 병증의 치료에 대한 이의 사용은 병리학의 발전, 약물의 높은 비용, 비스무트 함유 약물의 장기간 사용시 비스무트 염에 중독 될 확률이 높다는 점에서 캄 필로 박터의 모호한 역할을 감안할 때 정당화 될 것 같지 않다.
Misoprostol (PGE의 합성 유사체)은 현재 NSAID- 위장 병증의 치료 및 예방에 가장 널리 사용되고 널리 사용되는 약물 중 하나입니다. 그것의 주요 약리학 적 작용은 위장 점막에 대한 세포 보호 효과 및 염산 생성의 억제와 관련되어있다. 근래에 실시 된 진보 된 다기관 연구는이 약물의 유의 한 효능 (최대 80 %)을 보였다. NSAID 투여와 연관된 위장관 궤양의 궤양 - 병변 병변에서의 치료 및 예방 효과는 비교 가능하거나 일부 데이터에 따르면 가장 강력한 현대 항 궤양 약품 인 오메프라졸의 효과와 동등합니다. 그 예방 효과를 감안할 때, 복합 약물 (artrotec)의 일부로 NSAIDs와 함께 사용하기 위해 misoprostol이 제안되었습니다.
그러나,이 약은 그것의 사용을 제한하는 다수 부정적인 질의 결여되지 않는다. 우선, misoprostol (설사, 소화 불량 증후군) 및 전신성 보행 자세의 증상 (낮은 혈압, 안면 홍조, 두통)을 사용할 때 발생하는 많은 부작용이 관련됩니다. 따라서 NSAID 유발 성 위장 병증 (H2 차단제 및 양성자 펌프 억제제)에 사용되는 다른 항 궤양 약 (10-12 %)을 사용했을 때 부작용 빈도가 유의하게 높습니다 (최대 25 %). 또한 하루에 4 번 misoprostol을 복용해야하며 높은 비용이 필요합니다. 이것은 광범위한 치료 방법에서이 의심 할 여지없이 효과적인 약물의 매우 제한된 사용을 결정합니다.
영국에서 항 궤양 약의 장기간 사용에 대해 연구 한이 연구의 저자는 NSAID가 널리 사용 되긴했지만 조사 대상 환자 수는 6 만 명에 이르렀고 오쏘 프로스트는 오랫동안 2 명 밖에 복용하지 못했다고 지적했다.
항 정신병 약물은 현재 NSAIDs 위염 병증의 예방에서 중심적인 위치를 차지하고 있습니다. 그들은 위장의 정수리 세포와 불규칙 세포에 영향을 주어 염산과 펩신 생성을 억제하는 능력에 의해 결합되어있다. 따라서, 위장관 점막의 궤양 - 침식 손상의 병인에서 "침략"의 주요 요인 인 산 - 소화 요소의 손상 효과를 감소시킵니다.
이 그룹에는 히스타민 수용체 (ranitidine, famotidine, nizatidine, roxatidine 등) 및 K-Na ATPase 차단제, "양성자 펌프"(omeprazole (gastrozole) lansoprozole, cloeprozole, esomeprazole 등)의 H2- 차단제가 포함됩니다.
산성 - 소화기 인자의 강력한 억제는 위장관 출혈의 치료 적 치료 및 궤양의 출혈 및 천공 예방을위한 주요 도구 중 하나가되었습니다. 이러한 특성은 비 스테로이드 성 소염 진통제를 복용 할 때 위장관의 미란 성 및 궤양 성 병변의 치료 및 예방을위한 항 정신병 약물의 광범위한 사용을 결정했습니다.
장기간의 profilatika 및 NSAID- 위장 병증에 대한 두 가지 통제 연구에서 설득력있게 IPP의 이점을 입증했습니다. 연구 ASTRONAUT (1998, n = 535)는 ranitidine에 비해 NSAID- 위염 병증 예방에 대한 omeprazole의 이점을 지적했다.
Omeprazole은 NSAID- 위장 병증 예방에있어 misoprostol의 우위가 부재 한 반면, omeprazole은 환자에게 더 잘 견디고, 소화 불량을 더 잘 예방하고, omeprazole을 복용 한 환자는 발달로 인해 취소 될 필요가 없다는 Omnexamole의 효과를 확인했다 (1998, n = 935) 현상.
그러나, 위장 분비 활동을 억제하는 약물의 장기간 사용은 많은 질문을 제기합니다. 위장 분비를 현저하게 약화시키고 위산 내 pH를 증가시킴으로써 소화 불량을 일으키고 잠재적으로 위 점막의 위축을 유발할 수 있으며 이는 소화 불량 증후군의 임상상으로 나타납니다. 한편으로 pH가 장기간에 걸쳐 증가하면 위장관으로 들어가는 병원성 및 조건 적으로 병원성 식물상의 장벽이 상당히 약해진다. 반면 위장 분비를 지속 적으로 억제하면 선암이 발생할 때까지 만성 염증의 배경에 대한 위 상피 세포의 괴사 및 종양 형성과 관련된 과증식을 일으 킵니다.
그러나 NSAIDs를 복용하는 배경에서 개발 된 위장관 궤양 성 병변의 치료 및 예방에 가장 유망한 약물로 예방 효과 및 예방 및 치료법이 편리한 것으로 나타났습니다.
NSAID- 위장증 예방 전략은 환자의 위험 인자의 존재를 기반으로합니다. 그들이 이용 가능하다면, 위장 보호가 필요합니다. 위험 인자가없는 환자의 경우, 소화 불량의 증상을 조심스럽게 모니터링해야 NSAID- 위염 병증의 심각한 증상이 나타날 때까지 기다리지 않고 위 프로텍터를 복용해야합니다 (그림).
NSAID- 위장 병증의 치료는 소화성 궤양의 치료에 전통적으로 사용 된 계획에 따라 수행됩니다. 첫째, 사용 된 NSAID는 취소됩니다. 둘째, HP 감염이있는 상태에서 제균이 수행됩니다. 셋째, 전통적인 항 정신병 약품은 예를 들어 omeprazole 20 mg, 14-21 일 하루 2 회 처방됩니다. 내시경 검사의 의무적 인 확인과 함께 임상 증상의 역학에 따라 치료의 효과가 평가됩니다.
