위플 수술 (pancreatododenal resection), 적응증, 수술 과정, 재활

Whipple의 수술 또는 췌장 양측 파열 (PDR)은 췌장암에서 가장 자주 시행됩니다. 그것은 위, 담낭 및 십이지장의 일부뿐만 아니라 기관 헤드의 제거를 의미합니다. 수술이 어렵고, 재활도 어렵고 오래갑니다. 그러나 때로는 환자를 구하거나 적어도 삶을 연장 할 수있는 유일한 기회입니다.

췌장 종양학의 원인

이 유형의 암은 초기 단계에서 자체적으로 나타나지는 않지만 림프절, 폐, 간 및 골조직에 적극적으로 전이하기 때문에 "침묵의 살인자"라고합니다. 질병이 감지되면, 화학 요법이 너무 늦어 수술 만이 저장됩니다.

구제를 요청하는 것은 어렵지만 환자의 5-10 %만이 완전히 회복 할 기회가 있기 때문에 전립선이 가장 가까운 기관으로 퍼지기 전에 Whipple의 수술을 할 수있었습니다.

췌장암의 정확한 원인은 밝혀지지 않았습니다. 그러나 면역이 약 해지면 질병이 발생한다는 것이 입증되었습니다. 또한 종양학의 발전에 기여하는 몇 가지 위험 요소가 있습니다.

• 긴 췌장염. 췌장 세포가 지속적으로 염증을 일으키면 돌연변이가 쉽게 시작될 수 있습니다.
• 당뇨병. 암은 인슐린 부족으로 발전 할 수 있습니다.
• 흡연 췌장은 심장과 마찬가지로 허혈을 받기 쉽습니다. 그리고 혈관이 수지로 막히면 종양학이 발전 할 수 있습니다.
• 비만. 체중 증가로 인한 성 호르몬 균형의 붕괴는 췌장 기능의 손상, 염증 및 종양 세포의 발달로 이어진다.
• 부적절한 영양. 많은 양의 커피, 소시지, 소다, 그릴 고기도 췌장에 문제를 일으켜 암이 발병합니다.

또한, 췌장암 발병의 위험은 몇 가지 인간 독립적 인 요소의 영향을받습니다. 따라서 60 세 이상의 남성과 암 병리학 적 친척 (다른 장기의 종양학 임에도 불구하고)을 앓고있는 사람들이 가장 많이 고통 받고 있음이 입증되었습니다.

세 가지 이상의 요인을 발견 한 모든 사람들은 일년에 한 번 복막 투석 공간의 예방 초음파를 시행하는 것이 좋습니다. 췌장암을 조기에 발견 할 수있는 또 다른 연구는 복부 MRI입니다.

Whipple 수술에 대한 징후와 금기 사항

Gastropancreaticoduodenal 절제술은 췌장암뿐만 아니라 머리의 농양에도 나타납니다. 수술은 또한 십이지장, 담관암, adenoxancer, pseudotumarous 췌장 종양 및 복잡한 양성 췌장 종양의 종양에 효과적 일 것입니다.

그건 그렇고! Whipple 기법의 절제술은 환자가 소화관을 완전히 "다시 그었다"는 사실에도 불구하고 그러한 병리학에서 가장 효과적인 것으로 간주됩니다. 그러나 총 췌장 건류 절제술보다 여전히 좋습니다.

Whipple의 수술에도 금기 사항이 있습니다. 심각한 심장 혈관 병변이 있고 간 및 신부전이있는 노인 환자의 경우 수술이 거의 100 % 치명적이므로 실시하지 않습니다.

췌장 양측 파열은 어떻게 발생합니까?

췌장의 절제 (부분 제거) 방법은 20 세기 초 미국의 외과 의사 Allen Whipple에 의해 제안되었습니다. 이 기술을 통해 우리는 장기를 보존 할 수 있었지만 전이에 영향을받는 모든 영역을 제거하고 림프절로 이동했습니다.

고전적인 버전에서 Whipple의 수술은 췌장염, 쓸개 및 십이지장 궤양을 완전히 제거하고 위장의 3 분의 2를 제거합니다. 그러나 오늘날 가능하다면 일부 장기를 부분적으로 보존하는 변형이 사용됩니다.

그건 그렇고! 알렌 휘플 수술은 같은 이름의 병과는 아무런 관련이 없습니다. 위풀병은 특정 세균의 섭취로 인해 발생하는 드문 장 감염입니다. 병리학은 세균 병인학을 제안한 George Whipple 의사의 이름을 따서 명명되었습니다.

수술 준비

이후 이건 암이야, 네가 여기서 연기 할 수는 없어. 종양을 발견하고 종양 표지자로 확인한 후, 환자는 거의 즉시 병원에 입원하여 Whipple의 수술 준비를 시작합니다. 이들은 혈액 검사, 소변 및 대변, 생검, 초음파 및 특수식이 요법입니다. 미래의 개입과 그 상태의 성공은 많은 사소한 일에 달려 있다는 것을 이해해야합니다. 그러므로 그것은 무조건적으로 처방전을 준수해야합니다.

운영 과정

Whipple의 췌장 양측 파열은 고전적 (복부 절개를 통한) 또는 복강경 (복부의 구멍을 통한기구 조작)의 두 가지 방법으로 수행 할 수 있습니다.

첫 번째 기법은 무료 일 수 있으며 할당량에 의해 생성 될 수 있습니다. 복강경 검사의 경우, 일반적으로 수술 비용이 많이 들기 때문에 수술 수준이 다릅니다.

고전적인 Whipple 수술과 복강경 검사는 내부 기관에 도달하는 방식 만 다릅니다. 그렇지 않으면 모든 것이 거의 동일합니다. 그리고 췌장 두 절제술의 두 가지 기술은 두 단계로 이루어집니다.

1 단계

첫째, 췌장의 병리학 적 부분과 인접 기관 (췌장 두 구역 구역)을 제거해야합니다. 이렇게하기 위해, 위가 철회되고 십이지장이 절제됩니다. 다음으로, 외과의 사는 기관 전체 시스템의 중심으로 이동하여 담낭에 도달합니다. 어떤 장기를 제거하기 전에 사지의 출혈과 분비를 막기 위해 사지가 결찰기에 과다 연결되어 있습니다.

2 단계

전이에 영향을받는 장기 나 그 부분을 제거한 후 의사는 적어도 어떻게 든 소화관의 완전성을 회복해야합니다. 이를 위해 췌장의 잔여 부분은 소장과 연결되어 있습니다. 담즙 덕트도 공급됩니다.

Whipple 수술의 두 번째 단계는 해부 된 부위에서 액체를 제거 할 수있는 몇 개의 배수관을 설치하는 것입니다.

절제술 후 회복 기간

Whipple의 수술 후 긴 재활은 환자가 소화 시스템을 짧게 유지하는 법을 배워야합니다. 그러나 우선, 그는 소생술로 시작하는 어려운 수술 기간에 직면 해 있습니다. 복부에서 3 개의 배수 파이프가 튀어 나와 수많은 바늘에 특별한주의가 필요하기 때문에 약 일주일을 소비해야합니다.

Whipple의 방법에 따르면 췌장 수술 후 첫날, 정상적인 혈당치를 조절하고 다른 약과 비타민을 공급할 수있는 droppers를 환자가 지속적으로 받게됩니다. 병동으로 이송 된 후에 천천히 일어날 수 있습니다. 농양, 감염 또는 내부 봉합의 불일치와 같은 합병증이 없다면 며칠 내에 퇴원 할 계획입니다.

의사는 매일 섭생하는식이 요법과식이 요법의 특징에 대해 말할 것입니다. 그는 또한 가능한 합병증에 대해 상담 할 수 있으며 Whipple에 따르면 절제술 후 많은 환자가 있습니다. 이 thrombophlebitis, 당뇨병, 치질, 소화관 문제. 메스꺼움, 구토 및 장의 화가 오랜 시간 동안 환자와 동행 할 것이며, 나머지는 가능할 것입니다. 대부분은 먹는 데 익숙해 져있어 잔여 소화 기관과 내장은 정상적으로 반응합니다.

Whipple 수술 후 예측에 대해서만 이야기 할 수 있으며 환자와 그의 분석 만 볼 수 있습니다. 각각의 경우는 개별적이며 병리가 조기에 발견되면 환자는 완전한 회복과 긴 수명의 기회를 갖습니다. 그러나 상대적으로 젊은 나이, 좋은 건강 및 수반되는 질병의 부재와 같은 다른 요소도 함께 모아야합니다. 불행히도, 대부분의 경우 수술과 재활은 고통스럽고, 많은 사람들은 수술 후 2-3 년 후에 살지 않습니다.

작업 pdr 단계

더 큰 omentum는 결장에서 분리되고 위와 함께 위쪽으로 드러납니다. 음영 부분은 절제해야합니다. 우측 위장관 동맥은 가능한 한가 p 유문에 가깝게 연결되어야합니다. 1. 유문 동맥의 결찰 부위는 가급적이면 위의 더 작은 곡률에 가깝게해야합니다. 2. 위 십이지장 동맥은 간동맥에서 유래 한 곳에서 연결됩니다. 3.이 마지막 결찰이 필요합니다 그것이 미끄러지는 것을 방지하기 위해 매우 신중하게 적용하십시오.

그림은 묶인 오른쪽 위장, 위 및 위 십이지장 혈관을 보여 주며, 십이지장은 유문에서 2cm 떨어진 곳에서 건넜습니다. 십이지장의 말단 부분은 Duval 클램프에 의해 포착됩니다. 십이지장의 근위 부분의 끝에는 두 개의 암시 봉합사를 조심스럽게 배치하여 혈액 공급을 방해하지 않으므로 더 성공적으로 문합을 완료해야합니다. 십이지장의이 작은 부분의 혈액 공급은 거의 독점적으로 관상 동맥 또는 좌 위 및 좌 위 - 편도 동맥을 통한 교내 순환에 달려 있습니다. 십이지장의 처음 3cm는 복막으로 둘러싸여있는 전구를 가리키며 자유롭고 움직일 수 있다고 말하면서 원심 복부 또는 "구불 구불 한"구획은 정수리 복막에 의해 위벽으로 연결됩니다.

유문 보존과 함께 췌장 십이지장 절제술을 위해 혈관을 묶는 외과의 사는 그루터기에 적절한 혈액 공급을 유지하고 따라서 성공적으로 문합을 형성하기 위해 십이지장으로의 혈액 공급에 대한 많은 옵션을 항상 기억해야합니다. 이 그림과 아래의 네 가지 그림에는 십이지장 상부 수평 부분에 대한 동맥혈 공급의 다양한 변형이 반영됩니다. 이 그림은 공통 간장 동맥에서 발생한 유문 또는 우측 위 동맥으로부터의 십이지장 상부 수평 부분으로의 혈액 공급을 보여주는데 - 1, 공통 간동맥에서 확장 된 십 두정맥으로부터 - 2, 우측 위장 동맥에서 발생한 십이지장 동맥으로부터의 혈액 공급 동맥 -3.

이 경우 십이지장 상부 수평 부분으로의 혈액 공급은 위 십이지장 동맥 -2에서 유래 한 십돌개 동맥으로부터의 간동맥 - 1 및 우 위장 동맥의 몇몇 작은 가지로부터 유래 한 유문 또는 우 위 동맥으로부터 유래한다. 3

십이지장 상부 수평 부분의 혈액 공급. 그림에서 볼 수있는 바와 같이 유문 동맥은 간동맥에서 발생합니다 - 1, 십이지장 내 동맥은 위 십이지장 동맥에서 유래 한 것입니다 - 2, 위 십이지장 동맥의 작은 십자 인 척수 동맥 - 3. 위 십이지장 형 - 4 위 상부 십이지장 췌장 - 십이지장 동맥 - 5.

이 경우, 유문 (오른쪽 위) 동맥은 간동맥에서 유래 - 1 supraduodenal 동맥, 그것은 동맥 piloricheskoi -2에서 발생하는 작은 동맥 부재 치환되고; 위 - 십이지장 - 3 위 및 위 위 - 대장 - 4 동맥.

췌장 건반 절제술이 완료되었습니다. 이 경우, 췌장 분비 유출 pancreatoduodenectomy 고전에 기술 된 절차에 의해 함입하여 형성 췌장 jejunal 문합 복원. 췌장암은 혈관을 통해 외부로 이관됩니다. hepato-jejunal 문합에서 원위 15-20cm 떨어진 곳에서 십이지장 작은 그루터기는 공장에서 이중 줄 봉합으로 문합됩니다. 안전한 문합을 만들려면 십이지장 그루터기의 벽에 적절한 혈액 공급을 확보해야합니다. 술후에 위 배출에 문제를 일으킬 수있는 유문 봉합을 피하는 것도 중요합니다. 수술 후 부종을 최소화하기 위해서는 바늘과 봉합사가 얇아야합니다. 복부 감압은 2 주 이상 걸릴 수 있으므로 Levine probe 대신 Foley 카테터를 사용하여 위 절제술을 시행하는 것이 편리합니다.

이 경우, 췌장 관은 소장 ( "점막 점막")의 점막 문합 된 고전 수술과 동일한 기술을 사용 하였다. 이 문합은 두꺼운 벽이있는 현저히 확장 된 췌장 덕트에서만 수행 할 수 있습니다. 다른 문합은 이전 그림에 표시된 문합과 비슷합니다.

이 경우, 췌장의 그루터기의 문합은 위의 뒤쪽 벽에 이식하여 수행되었습니다. 고전적인 수술과 마찬가지로, 췌장은 이식 또는 췌장 덕트의 점막과 위벽 뒤쪽의 점막 사이에 문합을하여 췌장이나 위를 문합 할 수 있습니다. 췌관의 그루터기와 위 벽의 문합은 위 바깥 쪽의 단일 열 봉합 또는 복열 봉합으로 수행 할 수 있습니다. 바깥쪽에 한 줄의 스티치를 넣고 안쪽에서 바깥쪽으로 바늘을 당깁니다. 최적의 작동 기술을 선택하는 것은 상황에 따라 다릅니다. 스티치의 제 수가 위 내부에 적용한 경우의 동작 트라 베르 소 (Traverso) - 롱 마이어 절제술을 수행하지 않기 때문에, 그것은 단지 위벽의 전방 섹션을 통해 적용될 수있다.

췌장의 교차 표면은 비 흡수성 봉합선으로 위의 혈청 - 근육층에 단단히 고정되어 있습니다. 그 다음에 작은 절개가 췌장 덕트의 직경에 해당하는 위 벽에 이루어지며, 이는 문합을 형성하기 위해 크게 확장되어야합니다. 췌장을 위장에 고정 시키면 췌장 관은 마디가있는 비 흡수성 봉합선으로 위 벽에 문합됩니다. 그 다음에 실 캐스 티 컬 카테터가 2 개의 비 흡수성 봉합선으로 고정 된 글 랜드 덕트에 삽입됩니다. 그런 다음 덕트 문합이 완료됩니다 - 2.이 문합을 형성 할 때 확대 루페를 사용해야합니다. Anastomosis는 췌장 그루터기의 표면을 반대쪽의 혈청 - 근육층으로 스티칭하여 완성됩니다 - 3.

이 기법은 고전적 연산에서 설명한 것과 매우 유사합니다. Traverso-Longmire 수술은 위 절제를 포함하지 않기 때문에, 8-10 cm 길이의 전벽 절개가 이루어져 문합 내부를 완료합니다.1 - 이식으로 형성된 위 벽의 후벽이있는 췌장 그루터기의 문합. 위벽 ( "점막 점액") 2 -Anastomoz 췌관 3 - 위의 전면 벽을 통해 외부로 출력 silastikovoi 튜브 완료 문합.

췌장 건반 절제술

Pancreatododuodenal resection은 급성 췌장의 악성 신 생물의 경우 수술을 의미하는 근본적인 치료 방법입니다. 수술은 기관의 머리 부분, 소화관의 중공 확장 부분, 쓸개 및 소장의 초기 부분을 제거합니다. Whipple의 수술은 가장 복잡한 절차이며, 결과는 종종 의사의 전문성과 클리닉 장비에 따라 달라집니다. 때때로 수술은 환자의 생명을 구하기 위해 구원을 얻지 못하면 유일한 길입니다.

적응증

절제술에 대한 의심의 여지가없는 표시는 소화기 내분비선의 머리의 암입니다. 종양학 십이지장, 담도 암, 선암, psevdoopuholevy 췌장염, 췌장의 형성에 의해 복잡 - 병리 위플의 방법 수술하는 개입 효과가 나타납니다.

암이 췌장 내에 있고 간이나 폐 등의 가까운 장기로 전이되지 않은 환자의 경우 치료가 필요합니다. 근본적인 치료를하기 전에 의사는 종양을 확인하는 데 필요한 절차를 수행해야합니다.

수술 전 진단

철저한 진단 결과에 따라 수술 허가가 주어집니다. 연구의 유형이 요구됩니다 :

• 종양 표지자에 대한 혈액 검사;
• 폐전이를 제외하기위한 방사선 촬영;
• 복부 및 후 복막 기관의 CT 스캔;
• 내시경 역행 담관 췌장 조영술;
• Endosonography;
• 혈관의 대조 X 선 검사.

조작 기술

글 랜드 본능을 단편적으로 제거하기위한 메커니즘은 20 세기 수술 분야의 혁신가 인 Allen Oldfizer Whipple에 의해 권장되었습니다. 유명한 과학자의 응원은 기관을 떠나 전이에 감염된 부위를 없애는데 도움을 주었지만, 담낭, 소장의 초기 부분 및 위 부분이 제거되었습니다. 오늘날 장기 나 파편 보존과 관련하여 가능한 방법이 있습니다. 유문 보존술은 유문 흉강 보존과 함께 시행됩니다. 췌장 대장 절제술의 방법은 오늘날 널리 보급되어 있으며, 100 가지 이상의 변형이 있습니다. 어떤 메모에서 작업의 필수 단계 :

• 글 랜드와 인접 기관의 건강에 해로운 엽 제거.
• 소화관 복원, 소화관의 도관.

첫 번째 단계

첫 단계에서 횡단면을 연 후, 위를 위로 내림으로써 췌장에 접근 할 필요가 있습니다. 그런 다음 코 셰르 (Kocher)가 십이지장을 동원했습니다. 날카로운기구 (무딘 절개법)를 사용하지 않고 연조직 박리의 방법에 의해 장의 오른쪽 가장자리를 따라 측두엽 박리와 후 복강으로부터 십이지장을 박리가 있습니다.

Choledoch는 중간에서 문자판쪽으로 면봉을 사용하여 격리되며 손가락이 덕트 뒤의 복강에 스터핑 박스를 연결하는 구멍에 삽입되어 역압을 생성합니다. 위 십이지장 혈관은 외과 클램프 사이를 교차하고 특수 나사로 묶입니다. 유사하게, 우측 위 동맥은 교차하여 그 퇴원 부위 근처에 묶여있다.

그런 다음 비대칭 기관에서 혈액을 채취하는 정맥 간선이 총 담관 옆으로 노출되어 수술을 완전히 할 수있는 가능성이 확립됩니다.

나중에 쓸개가 제거되고 담낭과 간 덕트를 연결하는 덕트가 연결됩니다. 십이지장 위의 덕트의 분지는 supraduodenal이라 불리며 혈관 클램프로 위쪽에서 잘라낸 후 유두암 클램프의 바닥에서 잘라냅니다.

먼 덕트 그루터기는 흡수 할 수없는 천연 실로 묶여 있습니다. 소화관 수직 연장 부분과 각진 안심의 수준에서 펄프가 적용됩니다. 펄프보다 평행하고 먼 거리로 스티칭하기위한 수술기구를 사용하여 위 벽을 스티칭합니다. 바느질 장치와 펄프 사이의 간격에서, 장기는 전기 소독기에 의해 교차됩니다. 위의 먼 부분과 소장의 초기 부분이 오른쪽으로 이동하고, 췌장의 머리와 신체 사이의 섹션이 노출되며,이 지점에서 장기가 교차합니다.

십이지장을 부양하는 근육 옆의 소장은 조직의 기계적 연결을위한 선형 장치와 클램프 사이를 교차합니다. 가까운 그루터기가 묶여 있습니다. 가장 가까운 횡 경간은 클램프 사이를 가로 지르며 묶여있어 장기의 혈액 공급이 유지됩니다. 장간막 동맥과 문맥의 작은 연결 분기가 연결되어 교차합니다. 장치는 작동 재료의 형태 학적 연구를 위해 보내집니다.

2 단계

탄성 클램프를 사용하여 소장의 먼 그루터기는 복강 아래에있는 슬리 트 모양의 공간에서 유지되고 배 아래의 작은 omentum과 혈관 아래에 위치합니다. 20cm 길이의 의료용 튜브를 비렁 기 덕트에 삽입합니다. 그런 다음 글 랜드에서 장 내강으로 도입됩니다. 소화관을 3 cm 바깥쪽으로 점액층으로 뒤집어 컷 - 오프 (cut-off) 동맥 절제 다각형 풀 봉합선의 가장자리에 수 놓습니다. 그 다음 굿을 곧게 펴고 그 끝을 췌장으로 덮고 다음 줄의 바늘을 고정시켜 땀샘과 장의 가장자리를 자극합니다.

절제된 총 담관의 위치에서 총 콜드 쵸 쥬예 노미 돔 (choledochojejunostomy)을 형성하십시오. 공장 창자에서 45cm 떨어진 거리의 위 구멍과 연결됩니다. 연결은 복열 봉합에 의해 위장의 전체 공간에 걸쳐 발생합니다.

Enteromomy는 복부 그루터기 맞은 편에 수행됩니다. Mikulich의 솔기가 깔려있어 중공 기관 접합부의 안쪽 이음새입니다. 뒤 바늘을 형성하는 실이 앞 벽으로 옮겨지고 바늘이 앞쪽으로 만들어져 소화관의 확장 된 부분과 내장 사이의 소통이 완료됩니다.

절제술은 비위 관의 도입으로 완료됩니다. Polyglycolic acid 흡수성 봉합사는 횡행 결장 장간막 창자의 소장 루프에 부착됩니다.

재활

수술 후 기간은 심각한 재활으로 구분됩니다. 수술 후, 환자는 집중 치료로 옮겨지며, 1 주일 이상 지내야합니다. 첫 번째 날에는 환자의 정상 혈당 수준이 점 적기를 지탱합니다. 이 시스템은 회복에 필요한 의약품과 비타민을 신체에 제공합니다. 나중에 환자는 점차적으로 일어날 수있는 와드로 옮겨집니다. 농양이나 감염의 형태로 합병증이 없다면 주를 바라보며 다가오는 퇴원을 생각해보십시오.

환자의 생명은 같지 않을 것입니다. 의사가식이 요법과 허용되는 생활 방식에 대해 자세히 알려줄 것입니다. 수술 후 합병증이 보장됩니다. 환자는 메스꺼움, 구토, 당뇨병 및 치질이 발생할 수 있습니다.

종종 췌장 건 절제술 후 재활은 고통 스럽습니다. 종종 개입 후 통증이 너무 강해서 진통제를 처방합니다.

환자는 3 개월마다 종양 전문의가 첫 해를 검사해야합니다. 그런 다음 6 개월마다 정기적 인 검사가 수행됩니다. 종양 학적 조사의 징후에 따라 추적 치료 계획이 수립됩니다.

다이어트

이러한 복잡한 작업 후에 식품은 정확해야합니다. 처음 몇 주 동안 칼로리 음식을 지속적으로 모니터링하면서식이 요법이 어려웠습니다. 처음에 음식은 한 쌍을 위해 독점적으로 준비된 후 끓인 제품으로 부드럽게 전환됩니다.

결과적으로 모든 지방 음식, 매운맛과 신맛, 튀긴 음식을 제외하는 것이 좋습니다. 반제품 제품의 함유량을 감안할 때 소금은 하루에 10 그램 이하로 제한되어야합니다. 커피, 탄산 음료는 금지되어 있습니다.

먹는 양은 분수 여야합니다. 늦은 식사는 자기 소화와 염증을 유발할 수있는 위장 주스 생산을 유발합니다. 소비 된 음식은 따뜻해야합니다.

필요한 조건은 추가 효소의 수용이며 결핍을 대체합니다.

식이 요법을 준수하지 않으면 인간 건강에 심각한 영향을 미칠 수 있으므로 주치의의 권고를 고려해야합니다.

합병증

이 방법은 80 년 동안 존재 해 왔으며 외과의에 의해 개선되었으며 Whipple의 수술은 매우 심각한 개입이며 절차가 완료된 후 합병증의 위험이 있습니다.

장기의 나머지 부분의 급성 췌장염은 절제술 후 빈번한 증상이됩니다. 불쾌한 결과는 음식의 흡수와 소화에 위배 될 수 있습니다. 위산, 위궤양의 역류 - 마지막 수술의 백그라운드에서 발생하는 질병.

부적절한 치유로 인해 췌장 액 누출이 유발되어 식욕 부진과 위장관 파열을 일으킬 수 있습니다.

일부 환자의 경우 췌장 양측 파열은 생존하고 거의 모든 삶을 살아갈 수있는 유일한 기회입니다. 현대적이고 가장 중요한시의 적절한 접근법은 선정 된 환자가 익숙한 노년기에 살 수있게합니다.

췌장 건 절제술의 재건 단계 수정 - 생리 학적 재건 방법

췌장 대장 절제술의 주요 합병증은 췌장 이식성 문합의 실패 (5-40 %)이며, 따라서 췌장 두위 절제술의 재건 단계를 위해 많은 수의 다양한 기술이 개발되었지만 그 중 어느 것도 생리 학적 질환이 아닙니다. 저자는 췌장 건식 절제술 - 생리 학적 재건술 (14 명의 환자에서 사용됨)의 수정을 제안하였고, 10 명의 환자가 대조군을 구성하여 표준 췌장 절제술을 시행 하였다. pancreatojejunostomy의 실패는 주군 1 명 (7 %)과 대조군 3 명 (30 %)에 등록되었다. 두 군 모두 수술 후 사망이 없었다. 평균 입원 기간은 각각 14.2 일과 19.5 일이었다. 췌장 양측 절제술의 재건 단계의 개발 된 수정은 초기 효과를 보였다.

소개

Pancreatododudeenal resection (PDR) 또는 Whipple 수술은 췌장암, 골반 구역 및 원위부 총 담관의 악성 종양과 양성 종양의 치료 표준이다.

1935 년에 처음 기술 된 "고전적인"Whipple 수술은 원위부 위 절제술, 총 담관의 절제가 포함 된 담낭 절제술, 췌장의 십이지장 제거,이어서 재건 단계 : 췌장 유막 절개술, 간장 절골 절골술 및 위 절제술을 포함합니다. 췌장 수술의 역사를 통틀어 사망률의 주요 원인과 해결할 수없는 주요 문제는 췌장 이형성 문합의 실패이다. PDR 후 전반적인 사망률은 클리닉 경험에 따라 3 ~ 20 %이지만 전문 센터에서도 합병증의 수는 18 ~ 54 %로 매우 높습니다 [17-19]. 췌장 양측 성 문합의 실패는 수술 후 초기 환자 사망의 원인이되는 부식성 출혈, 스트레스 성 궤양, 부작용이없는 문합 및 급성 담관염과 같은 합병증과 함께 PDR의 가장 흔한 합병증 중 하나 (5 ~ 40 %)입니다 [20-25]. 보존 적 치료법의 효과가 없기 때문에 췌장 이형성 문합의 실패는 긴급한 복강경 수술 (미만성 복막염, 패 혈성 쇼크, 출혈)을 필요로하는 합병증을 유발합니다. PDE의 합병증에 대한 개복술은 40-80 %의 사망률을 동반합니다 [26-28].

pancreatojejunostomy의 실패 발병을위한 주요 병리학 적 기전은 봉합선 영역에서 활성화 된 췌장 효소의 국소 - 파괴적 효과이다. 췌장 그루터기 영역에서 췌장 분비물의 누출과 누적은 염증의 광범위한 초점을 형성하고 췌장 자체와 주변 장기 모두에서 괴사 부위를 발달시킵니다 [33].

da의 재건 단계의 표준 기술을 수행 할 때, 췌장의 단백질 분해 효소의 활성화는 담즙과 췌장 주스의 통과뿐만 아니라 음식물 투여의 생리 학적 순서의 위반의 결과이다. 위 환경의 혼합과 형성 된 문합의 관절 부위에 미치는 영향이 합병증의 주요 원인입니다. 현재 Whipple 수술에는 200 개 이상의 서로 다른 개조가 있는데, 재구성 단계와 각 문합을 형성하는 방법에 관한 것입니다. 최적의 재구성 방법 선택에 대한 합의는 아직 이루어지지 않았다 [29].

담즙과 위액과 같은 공격적인 매체가 췌장 조직에 미치는 영향을 최소화하고 소화액 통과 순서와 관련된 다른 합병증의 위험을 줄임으로써 췌장 유착술의 신뢰성을 향상시키기 위해 우리는 생리 학적 재건 절차를 개발했습니다.

OBJECT 및 연구 방법

이 연구는 2009 년 1 월부터 2010 년 12 월까지 실시되었습니다. 총 24 명의 환자가 PDR을 수행 한이 연구에 포함되었습니다. 참가자는 무작위로 두 그룹에 배정되었습니다. 표준 치료 그룹에서 Whipple 방법에 따라 하나의 루프에서 순차적으로 재구성 단계를 수행했습니다. 새로운 방법은 14 명의 환자 (8 명의 남성, 6 명의 여성, 평균 연령은 59.4 세, 37-76 세)에 적용되었습니다 (표 1과 2).

개발 된 방법론에 따른 개발 프로세스의 재구성 단계는 다음과 같이 수행되었습니다 (그림 1 및 2).

• Blumgart [4]에 따라 4-0 Prolein 나사를 사용하여 봉합사의 내부 줄을 분리 한 봉합선을 사용하여 췌장 덕트없이 스텐트를 삽입하지 않고 Tratis의 인대에서 50cm 길이의 소장의 분리 된 단열 루프에 췌장 유착술을 시행 하였다. 봉합의 두 번째 행은 췌장 캡슐 (Prolene 4-0)이있는 장의 장막 막입니다.
• 소화관 및 간장 절골술은 각각 앞쪽 (좌우로), 복열 (double-row) 및 단일 줄 봉합 (single-row suture)에서 각각 40cm의 거리에서 소장의 두 번째 루프 상에 형성되었다 (도 3 및 4).
• hepaticojejunostomy는 루프로 이어지는 마개로 장 내 문합을 형성하여 위장 절제술과 "연결이 끊어졌습니다". pancreatojejunostomy에서 Roux를 통해 장의 루프의 통과에 "포함 된"50cm에서의 원위부 hepaticojeununomy.

결과

평균 수술 시간은 주군에서는 6.40 ± 1.20 시간이었고 대조군에서는 6.10 ± 1.10 시간이었다. 두 그룹 모두에서 중요한 수술 기간은 포털 시스템의 혈관 절제술을 포함한 재건 수술을받은 환자가 절반 이상이었고 모든 수술의 표준은 지역, 대동맥 림프절 절제술, mezoduodenomectomy였다. 합병증의 비율은 주요 그룹에서 적었다 (표 3). 주된 합병증은 pancreatojejunostomy 실패 (주군에서는 7 %, 대조군에서는 30 %)이었으며, 그 다음에 복부 농양이 형성되었다. 주요 그룹에서 개복술을 시행해야하는 필요성은 대조군에서 1 명, 2 명에서 발생했다. 수술 후 사망률은 두 군 모두에서보고되지 않았다. 환자는 수술 첫날부터 술을 마셨다. 4 일째, 위장관에서 조영제가 통과하는 것에 관한 연구가 수행되었다. 4 일째부터 그들은 적응 된 음식 혼합물을 먹기 시작했으며, 8 일째에 환자들은 표준 식단으로 옮겨졌습니다. 주군 환자의 수술 후 입원 평균치는 14.2 (9-22) 일이었고 통제군은 19.5 (8-32) 일이었다. 합병증 - 표 참조. 3

추적 관찰 기간의 중앙값은 8.9 개월이었다. 추적 관찰 기간 동안 주요 그룹의 모든 환자들은 메스꺼움, 구토, 가슴 앓이, 상복부 통증, 식사 후 트림을 경험하지 않았다. 대조군의 모든 환자는 위의 불만 중 1 ~ 2 건을보고했다.

토크

효소의 세포 내 활성화는 수술 후 췌장염의 발생에 기인하며, 그 원인은 동원시 췌장 손상, 절제술의 단계, 췌장 이식성 문합의 형성 동안이다 [30]. 술후 초기에 췌장염의 발생은 췌장액 분비의 생리학 손상, 췌장 관내 내용물의 췌관 내로의 역류로 인한 췌장 효소 proformas의 활성화에 기인한다 (침략의 주요 요인은 담즙, 엔테로 키나아제, 낮은 pH) [31, 32].

문헌 고찰에서 췌장 이형성 문합 실패의 발생에 대한 감수성 요인은 의인화 된 인자 (나이, 성별, 체질 등), 해부학 적 및 생리 학적 요인 (췌장의 일관성, 췌장의 폭, 췌장의 분비의 강도), 수술 전 (폐쇄성 황달의 정도, 담즙 스텐트의 사용 또는 담관의 외부 배액 방법), 수술 인자 (재건 순서, 문합 형성 기술, 복부 배액 방법, 췌장 스텐트 사용) 및 수술 후 (소마토스타틴 유사체 배정, 배액 장치 및 비강 탐침 추출 시점, 경장 영양의 시작). 위의 요인들에 따르면, 해부학 적 및 생리 학적 요인들이 파산의 발전에 가장 큰 역할을한다는 것이 입증되었다. 정형 외과 적 요인은 파산의 위험과 실질적으로 관련이 없으며, 여전히 명확하지 않으며 외과 적 요인, 수술 전 준비 방법 및 수술 후 치료 [39-41]의 평가가 계속됩니다.

다 사용 75 년 이상의 역사를 위해 췌장 이형성 문합의 신뢰성을 높이기 위해 다양한 수술 방법이 개발되었습니다. 현재 PDR 후 재건 방법 중 가장 일반적인 두 가지를 구분할 수있다 : 췌장 유착 및 췌장 위장 절제술 [42, 43].

재건술의 고전적인 버전은 방해물 뒤의 한 루프에서 췌장 및 간장 절골술이 순차적으로 형성되었다는 것을 의미하며 그 다음 장애물 앞에서 위장관 문합술을 의미합니다. 두 번째로 가장 일반적인 유형의 재건은 췌장 위장 절제술이며 hepaticojejuno와 gastroenteroanastomoses를 단일 루프에 형성합니다. 무작위 연구에서 두 가지 유형의 재건술 모두 수술 후 합병증의 수와 기술적 성능 특성 모두에서 차이를 보이지 않았다.

우리의 의견으로는, 췌장 이식성 문합을 형성하는 이들 방법의 단점은 수술 후 초기 췌장 조직에 대한 담즙과 위액의 공격적인 효과이다. da 동안 췌장 덕트가 자유롭게 흐르는 상태에서 앰풀로 십이지장을 제거하면 담즙이나 위액이 (재건 유형에 따라) 방해받지 않고 췌장 그루터기로 침투합니다.

담즙 성 역류성 췌장염의 발생 기전은 100 년 이상 연구되어 왔으며 오늘날 많은 임상 및 실험 연구에 의해 대표되고있다 [45-48]. 가장 큰 관심을 끌만한 작품은 다음과 같습니다.

• G.J. 실험에서 Wang과 공동 저자들은 칼슘 이온 분포를 apical에서 basal로 바꿈으로써 담즙산 (taurolithocholic, taurocholic, taurodesoxycholic)이 췌장 췌장 세포에 미치는 파괴적인 영향을 증명했다. 칼슘 이온의 세포 내 분포가 췌장 효소의 분비 조절과 직접 관련이 있음이 이전에 확립되었다. 다른 연구자들에 따르면, 췌장 췌장 세포에서 비정상적으로 오래 지속되는 칼슘 농도의 증가는 트립신에서 트립 시노 겐의 세포 내 활성화를 유발한다. 이는 급성 췌장염 유도에서 중요한 순간이다 [52,53].
• T. Nakamura et al. 담즙이 A를 활성화 시킨다는 것을 발견했다.₂-phosphorylase, 췌장의 효소로 췌장염을 일으킨다.
• A.D. 맥 커슨 (McCutcheon)은 100 % 개가있는 십이지장 루프 폐쇄 모델에서 담즙 역류와 십이지장 내용물이 췌장 관에 들어가서 급성 췌장염이 발생한다고 지적했다.

따라서, 담즙 및 위 내용물로부터 췌장 유착을 분리하는 방법은 병태 생리 학적 관점에서 보면 상당히 합리적이다. 개발 된 수술의 또 다른 이점은 담즙과 췌장 주스가 위의 그루터기로 침투하는 것을 방지하는 것입니다 (다른 재건 방법과는 다른). Anastomoses의 고립 된 형성은 위장염과 식도염의 알칼리성 역류의 발달을 막고, 이는 수술 후반기에 심각한 합병증과 관련 될 수있다. 또한 DA의 일반적인 합병증 그룹에는 환자의 삶의 질을 크게 떨어 뜨리는 위장 (EPZ)에서 음식을 배출하는 속도가 느려지는 것이 포함되어야합니다. EPB 재건을위한 고전적 방법을 사용하면 15-40 %의 환자가 발생할 수있다 [15,16]. 이 합병증의 기전 중 하나는 담즙이 위 점막의 점막에 자극적 인 효과입니다. 얻은 결과 (주요 그룹 - 수술 후 조기 및 후기 모두 EPZ 클리닉이 없음)에 따라 개발 된 기술은 PDE의 두 번째로 빈번한 합병증의 발병을 예방하여 환자의 삶의 질을 향상시킵니다.

결론

PDE의 재건 단계의 제안 된 수정은 수술 후 합병증의 빈도를 줄이고, 복강경 수술의 필요성을 줄이며, 위장에서 음식의 수술 후 침체를 제거하여 환자의 삶의 질을 향상시켰다.

생리 학적 재건의 개발 된 방법은 음식 덩어리 통과의 자연 경로를 복원하고 담즙, 췌장액 및 위 내용의 교차 역류를 예방하므로 병 인성 생리 학적으로 타당합니다.

제안 된 기술의 효과를 확인하기 위해 무작위 연구가 권장됩니다.

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췌장 양측 절제술의 재건 단계 수정 - 생리 학적 재건 방법

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국립 암 연구소, 키예프

요약 췌장 건 절제술, 자궁이없는 무 반응성 환자, 마취, 마취, anestomosis, 5-40 %, 5 생화학 적 재건술 (bula은 14 개의 플롯에서 상연 됨)의 췌장 건식 요법의 저자 버전으로 대조군에 10 개의 플롯을 만들고 표준 pancreatododenal rezektsiya를 실시했다. 췌장 문합의 무분별 함은 3 명 (30 %) 대조군에서 아픈 주요 그룹의 1 명 (7 %)에 등록되었다. 두 그룹 모두에서 가금 폐사율이 없었다. 정지 된 캠프로의 재배치 중간 시간은 14.2 및 19.5입니다. 수정 된 재건 엡 타푸 췌장 양측 절제술은 그 효과를 촉진시켰다.

주요 단어 : 환자의 암, pancreatodudeenal 절제술, 비자 발성 pancreatoduudeenostomy.

재건축의 수정
췌장 대공맥 절제술 후 - 생리 학적 재건술

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

국립 암 연구소, 키예프

요약. Pancreatic anastomotic failure는 pancreaticoduodenomyomy 후 가장 흔한 (5 ~ 40 %) 그리고 잠재적으로 치명적인 수술 후 합병증으로 남아있다. 췌장 대장 절제술 후 많은 재건 방법에도 불구하고, 그들 중 누구도 생리적입니다. 우리는 새로운 재구성 방법 인 생리 학적 재구성을 개발합니다. 췌장 두부 절제술을받은 24 명의 환자를 대상으로 한 임상 시험. 원래 기술로 재건은 14 환자에서 수행되었다. 우리의 방법은 췌장 문합 누출의 감소 (7 % 대 30 %)와 평균 입원 기간 (14.2 일 대 19.5 시간)과 관련이있다. 개발 된 방법의 첫 번째 결과는 유망하다.

핵심 단어 : 췌장암, 췌장 국문 절제술, 문합 실패

Gastropancreaticoduodenal 절제술 (Kausch - Wipple 절차)

복부 외과

Gastropancreaticodudeenal resection (GPDR)은 Whiple 's procedure와 동의어로 췌장, 원위부 위, 십이지장, 초기 공장, 담관의 일부, 담즙 방광 및 국소 림프절의 동시 제거를 포함합니다.

GPDR에 대한 적응증은 췌장암의 종양 병변, 총 담관의 말단 부분, 십이지장 십이지장 및 십이지장의 확인 된 병변, 그리고 상기 국소화의 악성 과정을 제외 할 수 없다는 것입니다. 또한 GPDR은 만성 췌장염 환자에게 표시되는 경우도 있습니다.

그럼에도 불구하고 췌장 양측 종양의 환자를 제거하는 유일한 방법 인 GPDR 수술은 매우 외상 적 개입이다. 몇몇 문합의 형성에 대한 필요성은 누공의 형성과 다른 중대한 합병증의 발달과 함께 수술 후 기간에 그들의 지불 불능의 가능성을 일으킨다. 조선 민주주의 인민 공화국은 1909 년 독일의 외과 의사 월터 카슈 (Walter Kausch)에 의해 유럽에서 처음으로, 1932 년에는 알렌 휘플 (Allen Whipple)의 외과 의사에 의해 미국에서 실시되었습니다. 위 십이지장 대장 절제술의 결과는 수십 년 동안 매우 실망 스러웠습니다. DAG는 많은 합병증과 비교적 높은 사망률을 동반했습니다. 그러나 현재이 수술법의 개발 된 기술 덕분에 수술실의 현대 장비, 마취과 집중 치료 의사의 전문 교육 인 DAG는 최소한의 합병증과 수술 사망률, 양호한 장기 생존 및 삶의 결과를 수반합니다.

작업은 부서에서 수행됩니다.

복부 외과

소화관 및 전 복벽의 질병에 대한 수술. 계획된 응급 수술 지원.